急性晕厥的诊断步骤探讨

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.012

临床资料

晕厥是急诊科一种较为常见的疾病，如何有效和快速对晕厥作出初步诊断，对患者的预后及转归有很大的影响。我们于2004年9月～2007年12月通过对42例晕厥就诊的患者进行观察，总结出一套较为有效快速的晕厥诊断步骤。本组病例42例，男18例，女24例；年龄18～72岁，平均49岁；均为突然发作，其中首发36例，多次发作6例；发作持续时间5分钟3例。

诊断步骤

初步评价：仔细询问病史、发病诱因、伴随症状、持续时间、体格检查、生化检查、心电图、CT检查。

病史及症状体征：年轻体弱女性，常因恐惧、剧烈疼痛、情绪刺激、饥饿、怕见血、站立过久引起的晕厥，诊断为反射性及心因性晕厥；特殊情况下如咳嗽、胃肠刺激、排尿及过度运动等情况下出现的晕厥，考虑为情境性晕厥；有心脏病基础，发作时间持续较长，多伴有心律失常、血压下降、紫绀、呼吸困难的晕厥，诊断为心源性晕厥；有神经系统受损的症状，如眩晕、头痛、肢体麻木的晕厥，诊断为脑源性晕厥；代谢性疾病患者可存在代谢性晕厥。

实验室检查：有严重贫血者考虑是否存在失血性晕厥；血生化提示低血糖者可考虑低血糖晕厥。

辅助检查：晕厥伴急性心肌缺血证据(胸痛，心电图表现)，即使无心梗也诊断为心肌缺血性晕厥；如存在心悸以及心电图检查提示心律失常则诊断为心律失常性晕厥；头颅CT、MRI则可明确神经系统性晕厥。

诊断：通过病史、症状体征、心电图、头颅CT、MRI检查，对上述情况即可作出明确诊断。

处置：明确诊断者给予相应的治疗或收入院治疗，如果经各种检查仍未明确诊断，应考虑为原因不明性晕厥。

原因不明晕厥的诊断

心血管器质性疾病：行心脏超声、负荷试验、动态心电图及电生理检查。

神经反射性晕厥：心电图正常，无器质性心脏病的晕厥，尤其是反复发作或晕厥发作严重者，应首先考虑神经反射性晕厥的可能。

反复发作的晕厥，而且伴有紧张焦虑等多种精神症状的患者，应进行精神方面的评价。

结 果

42例中有15例发作前有明确的病史症状及诱发因素(疼痛、恐惧、排尿等)，3例具有引起性低血压的疾病及诱发因素(失血、腹泻等)，9例心电图存在心肌缺血及心律失常证据，10例存在脑血管疾病，1例存在代谢性紊乱(低血糖)，3例考虑癔病性因素，另外1例原因不明者收入神经科进一步诊治。所有未入院患者快速诊断率高，治疗后均明显好转。

讨 论

晕厥是一种突然发生的一过性的短暂的意识丧失，多为大脑一时性广泛性供血不足所致，通常会引起晕倒。少数患者在晕厥前可能有头痛、恶心呕吐、乏力等症状，称为晕厥前兆，但大多数晕厥的发生并没有任何先兆。晕厥发作迅速而且短暂，持续时间难以精确估计，一般不超过20秒，只有少数患者可能持续数十秒甚至数分钟。晕厥的病因多种多样，但发病机制基本相同，大多是短暂性脑供血不足而引起意识丧失。

急诊环境的特殊性及急诊疾病的危重性决定了急诊医务人员在晕厥诊治时，需要在一种快速、全面及有序的思路指导下对急诊晕厥患者尽早作出诊断。本研究针对急诊科特殊情况，以快速、全面、有序的原则制定了一套急诊晕厥患者的诊断步骤，并经过临床的实践观察，证明这一诊断步骤对有效提高晕厥的诊断效率、尽早治疗起到了很好的作用。

我们的急诊晕厥诊断程序基本流程可总结如下：①仔细询问病史、系统体格检查、实验室检查、心电图检查、头颅CT、 MRI检查；②根据检查结果对部分患者可明确诊断或提示性诊断；③诊断未明确者，首先应排除心脏器质性病变；④无心脏器质性病变者，若发作严重且频繁者考虑神经反射性晕厥，通过倾斜试验或颈动脉按摩试验确诊。对第1次发作或很少发作且原因不明者可给予观察随访。