肝癌介入治疗的护理
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[摘要] 目的：探讨肝癌介入术(TACE)规范的程序护理。方法：对45例原发性肝癌行TACE术者进行护理配合。行术前准备、心理护理；术中配合；术后护理包括病情观察、并发症的处理、饮食指导。结果：患者惧怕手术的心理得到缓解，术中积极配合，术后反应减轻，未出现并发症。结论：TACE术可使肿瘤缩小，从而获得手术的机会。或延缓肿瘤生长，延长患者的生存期。提高患者的生活质量。但可能出现的并发症较多，术中护士的密切配合及术后的精心护理是TACE术成功的关键。
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）10（b）-108－０２
Nursing for intervention therapy of liver cancer
LIU Fang-ying
(Department of Tumor, the First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu476100, China)
[Abstract] Objective：To discuss the nursing procedure of TACE. Methods：To carry out nursing for 45 cases original liver cancer treated by TACE. Before operation, preparation and mental nursing were carried out; after the operation, nursing included condition observation, treatment of complications and instruction of diet. Results：Psychology of fearing was alleviated, they cooperated actively in operation with less reaction after the operation and no complications occured. Conclusion：Operation of TACE could make tumor contracted, thus acquire opportunity of surgical operation, or restrict tumor's growth, prolong patients' living period. It may improve sufferer's living quality. But there are many possible complications, and the key of operation's success is nurse's close cooperation and meticulous care after the operation.
[Key words] Liver cancer; Intervention treatment; Nursing
肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其发病率位于恶性肿瘤的第三位。因早期症状不明显，症状发现后已是中晚期，大多数病人已失去手术机会而选择非手术治疗[1]。肝癌介入治疗作为一种姑息性治疗方法，在临床上得到了广泛的应用，该术式微创痛苦小，能够使肿瘤缩小而获得手术机会，延缓肿瘤生长，提高生活质量，更能增进病人积极治疗的决心。但由于局部灌注化疗药物一次使用量大，病人常出现不同程度的副反应和并发症，直接影响肝癌病人的整体治疗过程和预后恢复，因此给护理工作提出了一项新的课题。现将我们的护理体会报道如下：
1临床资料
2005～2007年共有45例，年龄31～62岁，临床诊断均为原发性肝癌[2]。全部病例按全国肝癌防治协作会议之诊断标准。经CT、B超、核磁共振、AFP、肝穿刺活检等检查诊断，肿块大小5～12 cm，其中5例行介入治疗。术前30 min肌注安定5 mg、阿托品0.5 mg，在局部麻醉下经皮肝动脉穿刺，穿刺成功后在X线监视下观察肿瘤的位置、大小、形状、血液供应情况决定治疗剂量，然后慢慢将导管插入肝总动脉或肝固有动脉，再缓缓注入化疗等药(化疗药物有表阿霉素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、平阳霉素)以及明胶海绵栓塞，所有结果须B超、CT影像学检查，肿瘤有不同程度的缩小，临床症状基本缓解，好转率达85%[3]。
2结果
2.1治疗后情况
2.1.1肝脏回缩，肿瘤缩小。
2.1.2病人的一般状况得到改善。治疗后，病人的面色萎黄好转，食欲提高，体重增加，疼痛减轻或消失，65%的病人甲胎蛋白值恢复正常，20%的病人甲胎蛋白值降低，70%的病人腹腔积液减少或消失。
2.2术后并发症及护理
2.2.1心理护理患者入院后，护士热情接待，主动介绍病区环境及医院规章制度，消除患者的陌生感、紧张感，介绍主管医师和护士，扶患者到床边，使患者感到亲切感，保持良好的心情。护士是患者入院时最初接触的对象，应建立良好的护患关系，使患者对护士产生信任和安全感，从而使患者尽快进入角色，以便更好地配合检查及治疗。患者一旦知情，一般就会感到悲观失望，思想包袱很重，对生活丧失信心[4]。对于这类患者我们治疗时进行现场说教，介绍介入治疗的可行性、安全性以及术中可能出现的情况和治疗后出现的反应，从而使患者有充分的思想准备。根据患者的个性、职业、文化修养的不同，针对性地消除其恐惧、紧张、忧虑等不良心理，积极有效地配合治疗[5]。对不知情的患者进行保密治疗，使患者保持愉快的心情接受治疗，治疗前数日应给病人进食清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜、水果、蛋类、奶类以及各种豆制品，术前8 h禁食、禁水。
2.2.2穿刺部位的护理术后穿刺点用弹性胶布加压包扎24 h并用沙袋压穿刺点6 h以上，防止穿刺点皮下出血和血肿[6]。24 h后松弹性胶布并覆盖无菌纱布2～3 d，避免浸湿，绝对卧床休息24 h，穿刺肢体呈外展伸直位，24 h后方可逐渐离床活动。应严密观察穿刺部位敷料包扎情况，加强巡视，注意观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，毛细血管充实时间是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍以及早发现股动脉血栓形成。术后24 h本组病人均未出现出血及血肿。
2.2.3胃肠道反应的观察胃肠道反应症状表现为恶心、呕吐，多为化疗的副作用，本组发生32例（71.1%）。介入治疗后由于肿瘤被栓塞引起缺血低氧坏死，胃肠道反应均可出现不同程度的呕吐。化疗药物如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等，可引起病人恶心、呕吐。且介入手术时术中牵拉，栓塞剂引起迷走神经反射性兴奋也可诱发恶心、呕吐。呕吐时嘱病人暂禁食，取侧卧位头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，同时记录呕吐量、颜色和性质，给予胃复安10 mg肌肉注射。少量多餐，加强口腔护理，减少不良刺激，促进毒素排泄。恶心显著者早期给予维生素B6或灭吐灵镇吐。栓塞后可使门脉高压更高，频繁呕吐可诱发消化道出血。因此可给予恩丹西酮止痛及非那根等镇静治疗，加强饮食指导。
2.2.4肝功能损坏的观察本组有32例（71.1%）均为一过性肝功能损害，未发生一例严重肝功能损害。介入治疗术后病人可能因肝脏缺血低氧、化疗药物影响等因素导致肝功能不同程度损害，术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度的升高，清蛋白降低，部分病人可出现胆红素的升高，表现为黄疸加重、腹腔积液，严重者出现嗜睡、肝昏迷等。对肝功能有损伤的病人，嘱多卧床休息，多饮开水，保证充足睡眠。注意血象变化、保暖、预防感冒，观察患者的意识改变进行保肝护肝治疗，转氨酶可慢慢恢复。术后4周清蛋白方可恢复。为防止病情加重，护士应注意观察病人皮肤颜色、尿量、意识的变化，及时报告医生。
2.2.5腹痛的护理本组发生腹疼30例（66.7%），其中8例出现腹痛难忍，给予止痛药物，其余22例病人未做特殊处理，1周后逐渐缓解。肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛，一般在术后1～3 d出现，3～5 d可自行缓解，疼痛的程度与栓塞的范围有关，也可能与肿瘤的供血情况有关。另外一个原因是由于栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致，药物在肿瘤组织产生高浓度、高效价杀伤作用，肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛。密切观察腹痛部位、性质及疼痛程度，向病人做好解释，以增强心理承受力。对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中度疼痛者给予口服止痛药物或肌肉注射强痛定镇痛，对剧烈疼痛者给予哌替啶止痛。
2.2.6发热的护理本组有25例（55.60%）患者发热。肝癌病人自身免疫力低下，化疗药物的使用使造血功能抑制，易造成局部或全身感染。器械要严格消毒灭菌，执行无菌操作。术后使用抗生素防止感染，如体温在38.5℃以下，一般5～7 d自行消退；体温波动在38～39.5℃，持续几天给予药物和物理降温，防止因大汗发生虚脱，鼓励病人多饮水。
2.2.7饮食护理如术后无明显恶心呕吐，鼓励多饮水，给予补充水分。术后1～3 d进食清淡易消化的半流质食物，少量多餐，几天后无胃部不适可进食新鲜蔬菜、水果，食用营养丰富的食品。
2.2.8白细胞、血小板减少本组病例有30例（66.7%）均有肝硬化、脾功能亢进，加上化疗药物骨髓抑制，对白细胞、血小板减少的患者及时给予升白细胞、血小板的药物后，基本恢复正常。
2.2.9康复指导康复阶段帮助病人树立信心，面对现实保持愉快的心情，注意劳逸结合，提高自身免疫力。通过健康教育能提高病人的保健能力，配合治疗，预防及减少术后并发症的发生，缩短住院时间[５]。肝癌病人往往存在恐惧心理，情绪不稳定。帮助病人减轻不安情绪，做好家属的思想工作，从而获得更多的社会支持。出院时对其进行有关休息、饮食、服药、随诊等方面的讲解。
3讨论
肝癌供血90%以上来自肝动脉，其供血部位主要是肿瘤中心。经肝动脉灌注化疗药后，肝组织局部药物浓度是全身浓度的100～400倍，瘤区药物浓度又是正常肝组织的5～10倍，而且，由于肿瘤血管壁通透性增高，肿瘤廓清系统的缺如，血流动力学的改变，化疗药物可漏出血管而长期滞留在瘤区。因此，可有效地杀伤肝内残留的癌细胞。随着介入放射学的迅速发展，对于中、晚期原发性肝癌和不愿手术的病人，行肝动脉灌注和肝动脉栓塞化疗的效果已被公认，是肝癌非手术治疗中疗效最好的办法之一，应用此疗法不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，减轻药物的全身毒副反应，且并发症少，可重复治疗，更重要的是能提高生活质量和生存率。尽管存在疼痛、胃肠道反应和感染等不利因素，但只要术前做好充分准备，如了解病情和可能发生的意外并发症及对病人进行健康教育，术后严密观察及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻患者痛苦具有重要的意义，本组45例病人术后均康复出院。
[参考文献]
[1]叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价[J].中华肝脏病杂志,2002,10(3):165.
[2]刘学章.原发性肝癌TACE术后综合征临床表现及治疗[J].临床医学,2004,24(1):22-23.
[3]陈小玲.晚期肝癌动脉介入栓塞化疗的护理[J].海南医学,2004,15(3):90-91.
[4]刘晓虹,沈丽.肝癌患者心理状态与个性的评估及分析[J].中华护理杂志,2004,39(2):153-154.
[5]杨红梅.介入手术病人全程心理护理的探讨[J].护士进修杂志,2003,18(2):152.
[6]罗燕玲.肝癌病人围介入手术期的营养与护理[J].现代护理,2002,8(12):970-971.
（收稿日期：2008-04-25）