走过荆棘,看到花开

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北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤”）电子病历建设规划始于2000年。在医院信息化之初，时任院长徐光炜就对医院信息化提出了建设电子病历的要求，只是当时医院信息化刚刚起步，基础太弱，一切都是“零”，电子病历当时也少有成熟的产品，只有301医院开发的军字一号Word病历。医院HIS系统上线后一磨合就几年过去了，电子病历的建设就耽搁了下来。2005年，医院加大信息化投入，时任院长游伟程重新提出了建设电子病历的要求。信息部根据临床需求召开项目评审会，最终按照临床意愿，选择了一家在当时看来最为先进的电子病历公司，其产品与传统的Word病历相比有了很大提高，不仅支持结构化，还支持痕迹管理等。医院2006年完成了全院电子病历建设，2009年完成了门诊电子病历建设，电子病历的实施在提高临床效率方面做出了很大贡献。2011年，季加孚院长履新后，“以电子病历为核心的信息化”被提到了战略高度，电子病历不仅要满足临床书写和简单的质控、管理需求，还要满足肿瘤医院专科特色和辅助临床决策等功能一体化的高层次需求。经过近一年的考察，北京嘉和美康信息技术有限公司（以下简称“嘉和”）电子病历增强版系统V6.0（以下简称“V6”）成为北大肿瘤第二代电子病历的不二之选！

嘉和的电子病历产品有一定的市场占有率，但都是V5及以下版本，而用.NET技术全新开发的V6产品，在我院全面实施之前，还鲜有成功案例。尽管与V5相比，需要担负试验田的风险，但新产品面向医生办公一体化的界面、三级病历质控管理、个性化病历支持、临床数据中心（CDR）架构、科研无缝支持等诸多优势，使我们最终仍选择了V6。

产品选型后，实施才是重中之重。彼时，嘉和的V6其实还只是一个框架，好比一个17岁小伙子，长了1米8的大个子，却只有120斤重，这多少有些显得弱不禁风――缺乏饱满的内容，如何保证强壮？嘉和开发团队完全入驻现场，给了我们一个可靠的技术保障。

院方的项目实施团队由医务处牵头协调，信息部负责需求分析、实施组织和培训等项目管理工作。团队得到了院领导强有力的支持，几位院领导都是临床学科专家，他们所在科室成为系统上线的试点科室。

第一阶段：落地实施

有了领导支持，有了组织结构，有了目标，剩下的工作是实施。经过深思熟虑，我们制定了如下策略：先解决用的问题，再解决提高问题；先重点突破，以点带面，后全面开花；处处和临床换位思考，为临床服务。

如何实施落地，需要相当的思考和智慧，怎样使新产品既能受到临床欢迎，又能使项目真正落到实处呢？我们确立了以医院信息部门为主导、公司配合的模式。我院有近7年的电子病历使用和管理经验，清楚缺少什么，需要什么。

作为升级换代项目，如何让临床大夫快速转移阵地呢？首先，换位思考非常重要，老系统的优势功能一定要继承好，老系统没有的功能新系统一定要充分展示出来；其次，写病历不能比过去慢；最后，操作习惯要继承，历史数据要继承。

2012年6月，嘉和开发和实施团队入场伊始，我们就进行了全面交流。

首先，我们发现嘉和系统需要的运行环境资源要求比较高，运行速度和老病历相比没有明显提高。于是，我们逐步增加了医生工作电脑的内存，并让工程师优化了运行环境，重新提炼出“简捷版”。

其次，针对老系统写病历时引入医嘱、检验、检查、体征、麻醉记录等不能或不便捷问题，嘉和病历全面与HIS等系统进行对接，事先（而不是当时链接所需要的数据）同步了以患者为中心的医疗数据――提高速度的同时便于患者诊疗时间轴的纵向展示。使“病历助手”既能便捷地为医生提供写病历的数据元素，又避免了手工摘录的错误因素。

作为肿瘤专科医院，我们的复诊患者达到了80%，患者在我们医院反复住院常多达数十次。那么医生写病历就习惯了查看患者既往信息和转抄部分既往史、个人史等各种信息，那么患者历史数据的利用是必然的。在不影响速度的前提下，我们从老病历系统导入了患者上次的病历记录，这样，医生在使用新系统的时候就很容易脱离对旧系统的依赖。

模版是电子病历的必然模块，新系统的使用也脱离不开这个关卡。老系统累计的大量模版如果让临床医生重新梳理再使用，势必会造成很大的工作量并产生烦躁心理。我们采取的策略是，我们和嘉和一起将试点科室的模版在新系统中设置好，再让临床大夫修改和确认。这样大大节省了临床大夫的时间，同时也给他们留下了好的印象，为深入科室实地实施带来了便利。

经过2个月详尽的需求准备、数据准备、程序准备和测试准备，2012年8月，4个试验科室全面上线，我们乘胜追击，3个月后，其余20多个科室全面得到实施。让新病历系统立足的第一阶段目标大获成功！期间有两点体会值得与大家分享：

第一，为了全面使用，在实施初期，我们主动将质控等管理指标全面放松（起码不能比老系统的质控标准高）。我们需要让临床大夫充分感受到系统的便捷，而不是认为新系统是在管理他的病历书写行为。比如将时效性类文书的过期和超时提醒等功能过滤，仅在计算机后台记录，而不提醒。这个策略起到了非常好的效果，在上线初期临床医师没有因此而对新系统有“不良”看法。虽然质控和管理是新系统的一大特色，但管理部门的质控需求和临床的忙碌无助是存在矛盾的，合理地屏蔽矛盾，把矛盾后置或转移，是实施系统建设时要掌握的重要手段之一。

第二、合理解决数据质量控制问题：复制粘贴的文本和结构化数据是病历系统的一对矛盾，粘帖功能的开放与否很大程度上决定了数据利用质量的好坏。我们采取了充分尊重临床实际需求的态度――如果有的科室以临床为重，只为书写快速，而不注重后期利用，那么就开放“粘帖”功能，前提是我们和科室主任、医务处三方签署“知情同意书”；对于数据要求比较高的科室，我们则全面配合，细化模版，细化数据元素，尽量在使用中优化、提高书写速度。进而逐步建立数据利用和书写速度并重的模范科室，逐步带动其他科室尽量减少粘帖操作。

第二阶段：满足质控

住院病历全面上线后，管理部门的质控需求随之而至。系统原来放开的质控指标一点点逐步收紧，由于是医政部门出面，质控管理顺理成章，避免了临床和实施团队的直接矛盾。相比第一阶段，第二阶段要简单得多，医务部门早就有成型的质控体系，从各科临床质控医师到质控办公室专家，质控指标也是成熟的，无非是从手工终末质控逐步过渡到电子化终末质控，再到过程和环节质控。特别是在实现了病案统计室的电子归档之后，从医生质量自评到临床科室内的三级检诊，从科室专员进行病历质量监控到院级环节质量检查，对病历环节质控实现闭环管理，发现质量问题能及时进行环节干预。病案室方面不仅实现了病案电子签收、编目、归档的全流程管理，更是完善了病案统计的功能，并实现了卫计委要求的病案数据上报（HQMS），为病案室提供更好的病案应用数据。

这个阶段的重点是病案系统和电子病历系统的一体化。过去老系统病案和电子病历是分离的，病案室只管理纸质病历的归档和首页数据项的统计。为了打通这一环节，实现电子病历的数据后延，首先实现的还是新老交替工作。我们将老首页系统中2007年以来的数据全部继承并集成到新系统，在大量的统计数据质量验证后，不到两个月，就实现了新系统的全面使用。需要说明的是，纸质病历的管理和电子病历的管理是两个概念，而采取纸质和电子结合的的管理模式是我们梳理出来的适合医院特色的模式，即病案室负责纸质病历质量（签字，内容是否缺页缺项等）和纸质病历的电子签收，系统编目、归档和统计。归档电子病历的审核、打回、申请、确认等由临床、病案、医务三部门在系统中配合完成，一改过去由医院IT工程师手工后台干预的不合理现象。

在这个阶段，嘉和V6经过近8个月的成长，已经有血有肉，足够强壮。同时新的问题又引起了我们的思考：临床大夫录入了大量的病历数据后，我们能得到什么？同样还是换位思考。信息部门必须要给临床带来新的价值――那就是数据。

过去，临床大夫要搞科研查阅本科室病历，需要到病案室申请，得到授权后方可借阅。如果是看其他科室的病历，就更是难上加难。至于科主任对本科室的运营管理数据，也要到医院统计部门要，而且数据时间滞后，影响管理。我们何不主动服务科室，反哺临床数据呢？对于本科室的电子病历和首页数据，无须申请即可访问，对于其他科室病历，只需向对方科室申请，确认后也能看。而对于科室运营数据，我们在病案室归集的统一数据平台上规划各个科室数据集，作为科主任能看到本科室运营数据，甚至能和全院均值进行对比，这样没有花费太大力气就极大地提高了用户满意度。

第三阶段：临床路径上线

临床路径在2013年1月份顺利上线。目前已经在6个专业18个病种中展开。

临床路径不是什么新鲜事儿，通俗点儿讲就是医生的诊疗过程，严格点儿讲是规范化诊疗，以提高临床效率，减少误诊漏诊，避免过度医疗，降低医疗费用。所谓规范化诊疗，其实在医师看来，与其说是对其临床诊疗行为的指导，不如说是约束。所以很多人不想用，即使用，在相当程度上也是为了应付管理部门的入路径指标考核而不得不用，而且还会抱怨要记录那么多数据，填写那么多表单，本来临床就紧缺的医护人员，还要分精力管理这么多事务。

一边是无助的大夫，一边则是路径管理部门，他们迫切地想借临床路径系统之力，从繁琐的翻病历、审医嘱、核诊断、填报表的事务中解脱出来，对我们HIT人寄予了厚望。

对于日常运行都彰显复杂和纷乱、本就不受临床欢迎的临床路径，上了系统就一定能管好吗？其实有问题就是有需求，这反而是能上好系统的前提。如何使系统既能减轻临床负担（起码不增加负担），又能满足医政统计管理要求，是我们思考的重点。

抛开临床路径系统是HIS的事还是电子病历的事这样的技术问题不说，站在医生角度，系统如何简便适用，而且能用起来才是硬道理。我们在系统架构规划和流程设计阶段，认真研究了嘉和现有的系统，在借鉴了北京大学人民医院、北医三院等医院系统实施经验的基础上，我们紧紧抓住“方便临床”这个宗旨，在和试点科室、医务部门的头脑风暴下，采取了“适时、适度”的路径管理策略――适时，就是在适当的时机进行干预，好比术者一伸手，巡回护士就同时能把他需要的手术器械递到手；适度，就是把握主方向框架，不过多关注细节，适当宽松，不束缚手脚，给予医师自由的诊疗思维。落实到系统，即入路径自由（HIS和电子病历均可，且不强行绑定诊断）、节点合理（以临床时间为节点，比如术前日、手术日、术后等）、变异集中（节点改变时集中填写变异原因）、退出自由等机制。

路径的定义在嘉和系统，路径的执行在HIS系统。路径定义继承和兼容科室日常使用娴熟的医嘱套餐，同时增加必选项、可选项、预选项等实用类别。

路径的执行界面采取了和既有HIS套餐医嘱相结合的模式，开单可视化（路径菜单树状展示），检验检查一体化完成（过去需要另外切换几个界面来完成）等一系列优化措施，我们想达到的是，无论患者是否入路径，医师在医嘱开单时，优化后的系统对他都有显著的帮助。而对于医务管理部门来说，医师只要入了路径，整个路径过程就可以得到监控，而路径后期的路径表单和分析的自动化生成才有了基础和可能。

系统编码测试完成后，试点科室是系统落地的最后的关键。由于系统设计无论是思想还是细节，都是基于方便临床的，系统是来解枷锁的，而不是上枷锁的，所以一开始就激发起了临床大夫的热情，得到了科室的理解和全力配合。经过几轮系统的博弈和调整，终于达到了预期效果――临床路径和日常医疗行为融合一体，医嘱开单效率显著提高。

信息系统的推进，很多是靠红头文件，但靠系统吸引也是完全可行的。我们合力打造了试用品牌科室后，在没有大张旗鼓动员的前提下，很多科室都主动申请培训和使用。得到临床大夫的认可，这是非常值得我们欣慰的。

第四阶段：门诊电子病历

门诊电子病历系统的准备和实施历时近10个月，甘苦自知。

我们初期目的很简单明确，就是要换掉老门诊病历系统，新系统成功上线。

如何定义上线？就是要全部门诊大夫全部使用。如何定义成功？就是对临床有所帮助，达到医师满意。这才是真正的目的。

指导思想依旧是方便临床，既借系统履新之势，全面改进门诊医生工作站的用户体验，同时打通门诊和住院病历界限，借临床随访系统，全面整合患者临床信息。

如何落地实施，难题又一次摆在我们面前：

首先现有的门诊病历系统有比较高的使用率，大家已经有了操作习惯，而且还有大量复诊患者的数据继承问题。二是嘉和先前罕有符合肿瘤医院诊疗模式的门诊病历系统，何谈实施？庆幸的是我们有数年门诊电子病历的使用和实施经验，嘉和有良好的技术框架和技术力量，还有就是通力合作的良好意愿和氛围。信息部办公室狭小的空间，时常进行着一轮轮的头脑风暴。要实现上线，必须要解决如下问题：

首先是集成问题。门诊医生站是HIS系统的门诊核心，主要为出诊医师下诊断、开处方、开申请等工作服务，病历书写只是一小部分工作，因此电子病历不能作为一个独立系统出现，必须无缝化嵌入、集成在HIS系统内部，实现界面集成。门诊电子病历主要解决快速书写门诊病历，方便查看既往门诊、住院病历资料，及时采集患者门诊临床信息等问题，所以在门诊系统中，病历必须内嵌入医生站，让医生感觉必须一体化，避免系统的切换感。

其次是历史数据问题。门诊病历同住院病历一样，由于肿瘤医院的特殊性，复诊患者比较多，所以历史数据不仅不能置之不理，还要更好地集成和继承，包括历史的门诊病历内容、历史的检验检查等。通过与老系统的对接，将门诊患者必要的历史数据集成到电子病历系统中，方便临床医师对复诊患者的操作。

第三是稳定性问题。门诊无小事，信息系统的稳定性和高可用性至关重要。毕竟是HIS和电子病历系统的集成，存在一定的集成风险。为了在电子病历瘫痪掉时不影响HIS系统开单，保证正常的门诊秩序，达到门诊医生站既能依托电子病历，又能随时撇开电子病历独立运行的要求。系统设计时设置了开关参数（是否使用电子病历），同时还设置了数据双系统同步机制，既保障了上线的可控，又保障了故障应急。

确定了上述问题的解决方案后，又确定了“明修栈道、暗渡陈仓”的组织策略：门诊医生站同步升级，一揽子解决以前HIS遗留问题，优化操作，提升临床用户体验，从而行趁机带动病历系统上线之实。

在着眼于稳定的前提下，系统技术和数据准备进行了相当一段时间的测试和试用。同住院病历一样，门诊系统也是在试点科室稳定运行后，迅速推广到了全院使用。与之匹配的随访系统目前还在磨合之中，系统建成后，将实现随访临床化，实现病案随访组和临床随访的数据共享，实现随访患者的自动提醒功能。

总之，门诊病历系统实施的重点是：必须稳定系统，提升用户体验。

第五阶段：思考专科化全疗程一体化电子病历

专科化电子病历建设的前提有两个：一是专科化的个性需求，二是软件平台对个性化的支持。专科化病历是需求碰撞的结果，因为共性已经不能满足个性的需求，而个性具有合理性和迫切性。对个性的支持也是嘉和V6系统框架设计的初衷。

我们和临床主任共同确立系统指导思想：采集第一手临床数据，避免差错；最大程度地减少医师写病历的工作量，同时最小程度地满足医政管理要求，为后期的数据利用服务（科研，管理，运营等）。在科室主任的直接参与下，我们从入院志的主诉、现病史、既往史，到专科体检，再到手术记录、出院小结等环节逐一进行分析，具体设定信息采集的时机、途径、方式、约束等，然后考虑界面的便捷性和易用性。2012年3月，住院部分专科病历出品并上线。目前针对门诊病历和随访系统的磨合正在进行中，预计在近期将会有所斩获。