周其仁:体制杂症没有通方

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对于纷扰复杂的争论以及可能推出的方案，一个医改模式不是贸然搬到中国来就能行，也不要贸然认为一个地方做成功了，其他地方也能做成功。

吴敬琏曾经认为医疗体制改革不是中国才有的问题，但中国的困难更大，有记者问他医改应该达到什么效果，老人说了8个字：只能成功，不能失败。周其仁也认同这点，在他看来，医疗和医疗服务是一个组织过程，牵扯到经济的东西太多，这两个角度都让他感兴趣。

市场化只是假象

从年初开始，周其仁就在《经济观察报》上撰写医改评论，已经写了30多篇，每次他也及时地把文章贴到自己的博客上，然后一群人冲上去留言，有人看不懂，有人叫好，有人愤怒地斥责。愤怒者的愤怒都来自同一点：这名北京大学中国经济研究中心的教授居然宣称看病贵不是因为市场化过度。他的观点直接和社会情绪站在了对立面。

所有质疑都是有道理的，看病要花钱，花很多钱，花了钱要看好病也很难，进医院已经演变成一种交易，和商业行为没有区别。但周其仁认为其中有很大误解：“市场化不应该只是‘拿钱看病’。中央计划体制下很多事情也要拿钱。那我就要问，看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院?有没有更多人来学医?这个层次才能看出是不是市场机制。但很遗憾，这个层面看不到任何市场痕迹，几千种不同的医疗服务，小到一个手术怎么做，看护每小时该收多少钱，都是政府在定价。另外，80％的医院院长由政府任命，人事编制要控制。”

周其仁到北京的很多医院蹲点观察过，时间久了也蹲出了心得，他发现那里和银行有相同的特征：排队排得很长。这个发现让他大吃一惊，他认为这种情况意味着病人多，而负责治病的人少了。被人以“市场化”诟病的医疗体制居然从业人数不足，他以为自己想错了，赶紧回家查资料，数据证实了他的推断，“1990年以后，能合格行医的绝对人数减9To从卫生部统计的数字看，少了大概47000人”。另一组数据则形成了悖论，1997年到2005年，医学本科学生增加了85万人。这些人不进入有利可图的“市场”，都到哪儿去了?

民营医院的准入证太难拿，国外的医疗机构不能在中国落地，“6年前就传说台湾的医院要在中关村开医院，但结果是没有开成。中关村那么多技术精英，不是没钱看病，而是觉得看病很麻烦，结果过劳死的很多”。这些都是周其仁认为从业人员数量不足的原因，中国的医疗体制只是在价格上“市场了”，但它“整体并没有按照市场制度放开，不开放，一切都无从谈起”。

药品的价格规律

新一轮的通胀还在继续，已经有媒体预测，今年的CPI要向8％看齐。猪肉涨了，粮油涨了，方便面也插了一脚，药品是不是也要紧随其后?这个预测周其仁没有做，他也没有看出涨价的苗头，但他强调，药品的相对价格要合理。

“过去说，‘手术刀不如剃头刀’，‘打针的不如打气的’，就是在比较它们之间的价格。这种价格下，医生还会好好工作吗?我们的体制还是政府主导。政府当然说，老百姓看病看不起我更要管住价格。但物价局管价格也很辛苦，因为比价很困难。物价局定价格要算成本，要搜集资料进行平均计算。除此之外，现在国民经济变化如此巨大，参照系都在变动。据我调查的情况，医院正式的服务价格差不多十年才调一次，这怎能反应当今相对价格的情况呢?”

事实上，物价局自有压力，不能让价格升得太离谱。“如果一种药对应上世纪80年代有一个价，那这个价就成为了基数。现在往上涨得猛，不就影响指数了吗?”但药品商和医院的方式经常是把旧药换包装，改头换而成一种新产品进行申报，借此出炉一个较高的价格。在被爆出的各种药品纠纷中，这种“变脸”问题层出不穷。周其仁担心其中隐藏着腐败：“因为新药没有指数问题，再贵也是今天这个绝对数，定药价的人在这方面就会放松一点。再加上他拥有一定权力，就有腐败的可能。但就算没有腐败，用政府的手去定这么复杂的相对价格，也非常困难。”

和药品的高价成反比，医院很多服务的价格一直未能相应提升，当然，这里面不包括主治医生以及住院费用，更多的是那些本就在医疗体系中处于弱势的人群，比如护理的工资。在周其仁看来，药品卖得太贵和这点息息相关：“医护人员相对价格被压得太低，不能够获得正常合理的回报，所以他找个出口，通过新药新设备新手段，来获得较高的定价。”这最后牵扯到的似乎又是医疗没有市场化的结果，周其仁打了一个比喻，“某个院长想把医护的价提高，但是这个价不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞‘点名费’。这个‘点名费’是合法公开的，医院来制订。后来‘点名费’被好多医院取消了。我认为这是错的，因为这个相对价格客观存在。”

医保向哪儿走?

中国的医保手段可能是全世界最多的，有人可以享受完全免费，比如公费医疗，由税收代替付费。只是，享受这种高级待遇的人都很高级，数量太少，对于他们而言，看病贵的问题可以忽略不计，开药的时候，会有人觉得看病很便宜。从德国借鉴而来的合作医疗是目前最普遍的医保方式，通过立法，社会强制来完成一种保险机制。在正规公司上班的人可以拥有这项福利，资方付一部分钱，你自己再摊剩下的，然后形成一个账户，用它来支付医疗费用。在国外很流行的商业保险在中国并没有太多空间，它只存在于大城市的小部分人当中。

“中国的国情很有意思，这三种手段都在用。还有一个办法也在用，就是我扛着，生了病，跑到药店里随便买一把塞到嘴巴里。”周其仁没有享受过“完全免费”的待遇，也不打算享受，“一个人的收入很高，但还享受完全免费。除了霸占医生以外，不能给其他人带来任何好处。”

但广而行之的合作医疗在他看来也有问题，麻烦可能不在于制度本身，而是国情。“德国人做这个没有一点问题，因为几乎所有人都是正规就业。但中国不一样，变化很快，发展很快，有很多非正规的就业活动。”随即而来的问题是，强制保险永远都有覆盖面的问题，中小公司、民用公司，还有工地上的农民工能不能也囊括进这种模式?周其仁也不敢断言，政府一直在做，只是人们还没有看到最后的结果。

“准则好提，实施很难。比方说，收入水平高的人为自己的医疗所支付的比例应该大一点。反过来，如果一个人收入很低，他生病就应该得到救助。但这个准则怎么实施要高度依赖于实践经验。一个外国模式不是贸然搬到中国来就能行，也不要贸然认为一个地方做成功了，其他地方也能做成功。”医改在周其仁那里是个还没有写完的评论，对于政府，也仍旧是一件没有做完的事情。