胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折的手术治疗

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【摘 要】目的：探讨胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折的手术方式，分析外固定支架结合有限内固定治疗此类损伤的可行性及疗效。方法：采用外固定支架结合有限内固定治疗胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折22例，其中开放骨折15例，闭合骨折7例。开放性骨折先行清创、跟骨牵引，闭合性骨折行石膏固定或跟骨牵引，待全身情况稳定、患肢肿胀消退后行手术治疗。结果：22例均获随访，时间12～36个月。骨折平均临床愈合时间6个月。患肢力线正常，膝、踝关节功能满意（优良率72.7%）。结论：使用外固定支架结合有限内固定能整复关节面、维持骨折复位和下肢力线，对周围软组织影响小，促进关节早期功能锻炼，是治疗胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折的一种合理有效的方法。

【关键词】胫骨平台粉碎骨折；胫骨干骨折；外固定支架；有限内固定

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0727-02

External fixator combined with limited internal fixation for Tibial plateau comminuted fracture combined with tibial shaft fractures

Zhao Feng， Zhang Zhong-zi，Zhang Wu，Li Jia-yue

（Department of Orthopaedic Surgery ，Yan’an hospital of Kun Ming ，Yun Nan， 650051）

【Abstract】Objective：To study the effects of external fixator combined with limited internal fixation in treatment of Tibial plateau comminuted fracture combined with tibial shaft fractures.Methods：From Mar 2005 to Mar 2011，22 patients with Tibial plateau comminuted fracture combined with tibial shaft fractures were treated with external fixator combined with limited internal fixation. Results：All the patients were followed up at an average of 24 months，and the average healing time was 6 months.16 patients achieved excellent and good results（72.%）.Conclusion：External fixator combined with limited internal fixation can fix the fragments of fracture effectively，and also permit early motion of the joint ，which can prevent stiffness of the knee and ankle.Therefore，It is one of an effective treatment method for Tibial plateau comminuted fracture combined with tibial shaft fractures.

【Key words】Tibial plateau comminuted fracture ；Tibial shaft fractures；External fixator；limited internal fixation

胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折多由高能量损伤所致，常伴有软组织严重损伤。单纯的内固定或外固定技术存在固定节段不够、软组织进一步损伤重、固定不够稳定等缺陷，外固定支架结合有限内固定既能保证关节骨折的坚强固定，又能减少对局部血运的破坏，更符合BO（biologicial Osteoporosis，B0）固定原则，有利于骨折早期愈合和功能锻炼。我院2005年3月～2011年3月采用外固定支架结合有限内固定治疗胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折22例，取得了满意的效果，报导如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组22例，男18例，女4例；年龄18～60岁，平均42岁。致伤原因：均属于高能量损伤，其中交通伤15例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例。开放骨折15例，按Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型11例，ⅢA型1例；新鲜闭合骨折7例。伴有颅脑和/或胸腹部闭合性损伤7例。伤后至手术的时间为5d～21d，平均10d。

1.2 手术方法

开放性骨折先行清创、跟骨牵引，闭合性骨折行石膏固定或跟骨牵引，待全身情况稳定、患肢肿胀消退后行切开复位外固定支架结合有限内固定治疗。

术中首先复位固定腓骨，局部软组织良好者选用1/3管形钢板或重建钢板固定；对腓骨多段骨折、外侧软组织条件不佳者行克氏针髓内固定，恢复正常下肢长度，纠正下肢力线。胫骨平台骨折根据骨折类型采取不同入路，整复胫骨塌陷的关节面，先用2～3枚外固定支架螺纹针或拉力螺钉固定胫骨干骺端主要骨折块，骨缺损严重者取自体髂骨或同种异体骨填充干骺端缺损，安装外固定支架，对大的骨折片可酌情用螺钉或克氏针固定。尽量用健康的软组织覆盖胫骨，皮肤或软组织缺损区域可以放置封闭式负压吸引装置，二期再行植皮或组织瓣移植术。典型病例见图1～2。

图1 术前X线片 图2 术后X线片

1.3 术后处理

术后常规预防感染并抬高患肢，行外固定针道护理和消毒。术后第1天即开始行膝、踝及足趾关节主、被动不负重功能锻炼；对植皮或皮瓣覆盖创面的患者，予石膏托制动1-2周。术后定期复查x线片，依据X线片所示骨折愈合情况决定负重活动时间。根据伤口愈合情况和骨折稳定状况，调节外固定支架，骨折愈合后逐渐拆除外固定架。

2 结果

22例均获随访，时间12～36个月。骨折愈合时间4～16个月，平均6个月。17例于外固定支架固定术后8个月内愈合，愈合率为77.3%，5例骨折延迟愈合，愈合率为22.7%，3例患者出现针道局部感染，经消毒换药、拆除外固定支架后愈合，本组无一例骨髓炎、骨不连发生。1年后患肢力线正常，患肢功能评定按Johner-Wruhs标准：

优13例，良3例，可4例，差2例，优良率为72.7%。

3 讨论

3.1 胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折的治疗原则

胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折多由高能量损伤所致，常伴有软组织严重损伤，骨折周围血供受到破坏。AO固定原则强调解剖复位、坚强内固定，但由于解剖复位和坚强内固定会加重骨折周围软组织的损伤，对骨折局部血供造成进一步破坏，造成骨不连、骨质疏松和再骨折的发生[1]。BO固定理念主要强调除关节内骨折需解剖复位外，关节外骨折，不强调解剖复位，而重视长骨力线和长度的恢复，不强求以牺牲局部血供为代价的精确复位和广泛的软组织剥离，从而使骨折愈合时间和愈合质量得到有效保证[2]。因此， BO内固定理念以及微创理念，更符合复杂胫腓骨骨折的治疗。复杂胫腓骨骨折其治疗原则强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等；治疗目标可归纳为“3P”，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足关节早期活动的固定[3，4]。本组采用有限切开复位技术，行外固定支架固定结合有限内固定治疗胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折，符合骨折生物学固定原理，不剥离骨膜或进行较小的骨膜剥离，充分保护了胫骨远端骨折部位的血供，取得了满意的疗效。

3.2 外固定支架结合有限内固定的适应症及优势

在下列情况可考虑外固定支架结合内固定作首选[5，6]：（1）合并软组织损伤的粉碎骨折；（2）合并关节面骨折的骨干粉碎骨折；（3）骨折节段过长无法行内固定者；（4）存在着感染的粉碎骨折。

随着外固定支架技术的日益完善和骨折固定理念的发展，有限内固定结合外固定支架越来越广泛的应用于高能量型骨折，Subasi[7]等报道外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨复杂骨折，可增加骨折复位的稳定性，特别对合并关节面骨折的病人，可减少复位失败。总结其优点包括[5-8]：（1）关节面的解剖复位：有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定；（2）有助于骨折端的对位对线与稳定；（3）手术操作简单、安全：内固定极为有限，对周围软组织干扰小，有利于创面及骨愈合； （4）早期功能锻炼：固定可靠，可促进关节早期功能锻炼，有利于关节软骨的营养及关节的模造作用，减少晚期创伤性关节炎的发生。

胫骨平台粉碎骨折合并胫骨干骨折因其损伤机制的复杂性和受伤程度的严重性，使其治疗仍富挑战性和探讨性。选择合适的手术时机，采用合理的有限内固定结合外固定支架固定，能达到关节骨折的解剖复位及稳定固定，最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合及早期功能锻炼，对减少手术创伤和并发症较其他固定方法具有明显优势，是一种合理有效的治疗方式。

参考文献：

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[7] Subasi M，Kapukaya A，Arsalan H， etal. Outcome of open comminuted tibial plateau fractures treated using an external fixator[J]. J Orthop Sci.2007，12：347-353. PMID： 17657554

[8] Papadokostakis G Kontakis G， Giannoudis P，et a1.External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond：a systematic review of the literature[J].Bone Joint Surg Br.2008，90（1）：1-6.PMID： 21954749

作者简介：

赵烽（1964- ），男，汉族。籍贯：云南昆明，学位：学士，副主任医师，研究方向：脊柱、创伤外科.

通讯作者简介：

张仲子（1982- ），男，汉族。籍贯：云南昆明学位：硕士，主治医师，研究方向：创伤、关节外科。