乙肝:控制较易消灭很难

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抗病毒治疗适应证

主要是具有HBV复制、肝功能异常的慢性乙肝（包括HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙肝），具有HBV复制的乙肝肝硬化（包括代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化），以及某些特殊患者（如接受化疗的HBV感染者、肝移植患者等）。

HBeAg阳性慢性乙肝，如为慢性HBV感染急性发病，也可先观察3～6个月，部分患者可能出现HBeAg自发性血清学转换而免于抗病毒治疗。携带者，不论是慢性HBV携带者（HBVDNA阳性），还是非活动性HBsAg携带者都不适合抗病毒治疗。

年龄偏大（40岁以上）的慢性HBV携带者应争取做肝组织学检查，如发现有明显炎症或肝纤维化，也应及时作抗病毒治疗。

选药原则

要综合考虑药物的疗效、安全性和患者病情、经济承受能力，慎重选药。我国已批准用于抗病毒治疗的药物包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等6种，都已列入医保药物目录。

干扰素更适用于HBeAg阳性、且年轻的患者，有条件的争取用聚乙二醇干扰素相对方便（一周1针），但价格明显高于普通干扰素。

4种口服抗病毒药中，恩替卡韦具有强效、低耐药的优点，相对更适合于HBeAg阴性慢性乙肝的长期治疗，但价格也偏贵。其他3种抗病毒药各有优点，如替比夫定既强效，又在部分病例中HBeAg阴转率较髙，妊娠期使用相对较安全；阿德福韦的耐药率较低，更是上述药物耐药后的有效联合治疗必需药物。拉米夫定是首个口服抗病毒药，在我国应用已逾10年，证明非常安全有效（包括妊娠期），纵然有较高耐药率，但早期显效病例长期使用5年以上不耐药的也仍有相当比例，且价格相对低廉，故已经使用且早期治疗有效者，不应轻易更换，也不推荐无原则联合治疗，以免增加不必要的经济负担。

疗程

干扰素的疗程一年左右，4种口服药都需长期治疗，疗程应在2年以上（我国指南建议：HBeAg阳性慢性乙肝至少2年；HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半），过早停药复发率很高，即使按指南要求达标（如HBeAg阳性慢性乙肝同时实现了HBVDNA转阴、ALT复常和HBeAg血清学转换后巩固1年）后停药，仍有复发可能。

但长期治疗并非意味一概终生治疗。正因为慢乙肝抗病毒治疗后复发常见，因此各国指南对疗程的表述不一。适当延长疗程是必要的。尤其是HBeAg阴性慢性乙肝，若HBsAg持续高浓度则更需长期治疗。

我们的经验是：如患者年轻，原来病情不重，治疗应答良好的，可择期试停，如见HBVDNA回升及时复治。发现有一部分病人会稳定1～2年甚至更长，这至少减轻了负担。所以我们建议从实际出发。年轻人尽量争取有限疗程；中年人要长期治疗；年龄大的，尤其是肝硬化患者原则上终身治疗。

重视监测和药物不良反应

抗病毒规范治疗要求从治疗前、治疗期间至停药后都必须进行相关项目的监测，以保证科学、合理用药，及时发现可能出现的药物副作用（如CK升高、乳酸酸中毒、肌病、肾功能改变等）需及时处理；按治疗路线图，对原发无应答、疗效欠佳，以及耐药病例，均应早发现、早处理。

我国从2005年正式颁布《慢性乙肝防治指南》以来全面推行乙肝规范治疗，实践证明，凡接受抗病毒规范治疗的乙肝患者，大多在有效抑制病毒复制后，肝功能自然复常，病情稳定好转，生活质量明显改善。目前的问题是，一方面抗病毒规范治疗还不够普及，有的医生还习惯用传统方法，或是所谓“阳转阴新疗法”，贻误了病人合理医疗；另一方面，又有的医生，则是将抗病毒药盲目用于不适合治疗的携带者，特别是非活动性乙肝表面抗原携带者，显然是过度医疗。