以终为始 第1期

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小时候读《三字经》:“我中华，有三易，曰连山，曰归藏，曰周易。”后来知道，这是说《易经》在上古时期的三个版本，遗憾的是我们今天只能看到最后的这个版本――《周易》了。由于年久失传，我们对前两个版本的《易经》知之甚少，隐约有一些传说《连山易》的卦序很不相同，是艮卦开始的，艮为山所以叫《连山易》。既然《周易》是基于前两个版本《易经》的改进版本，那么在卦序上的调整应当有其深意。为此，孔子写了《序卦传》来解释《周易》中六十四卦排序的逻辑关系，及其背后的哲学内涵。

值得注意的是《周易》排在最后的两卦，既不是大团圆式的终结，也不是生生不息的无尽循环，而是“既济”和“未济”。《序卦传》的解释是：“有过物者，必济，故受之既济。物不可穷也，故受之以未济终焉”。通俗的解释就是：当一切就要完成的时候，才发现事情远比原先的要复杂，“完成”从何说起。

最近又提起六十四卦的这个“开放式结尾”，是在和朋友们讨论新版的《三级综合医院评审实施细则》的时候。这次的评审细则中强调了PDCA（Plan计划－Do执行－Check检查－Action改进）的质量管理控制原则，因此在“医疗质量安全管理与持续改进”章节中，对诊疗科室明确提出过程完结后的“随访”环节要求。PDCA机制，在六西格玛体系中被称为DMAIC (Define定义－Measure测量－Analyze分析－Improve改进－Control控制) 循环，曾经有人简单地归纳这个管理机制的特征是“以终为始”。

在医疗活动中，管理人员会反复遇到“既济”与“未济”的往复，诊疗过程的变异，患者病情的反复，常规与个案的差异使得任何静态的质量管理措施都不能长久有效。而在“以终为始”的原则下，医疗机构可以建立一个动态平衡的质量管理机制。

这里的“以终为始”包含了两层含义：首先，是指开始诊疗活动之前有基本的目标、时间、资源规划，每一步的工作都向着“终点”方向前进（例如：“临床路径管理”和“单病种质控管理”）；其次，是指每一个治疗过程“终结”后需要把这个时点当作下一个治疗过程的开始，每一种诊疗方法（常规）得到应用后应当利用其病例数据当作下一步改进的基础 （例如：随访和持续改进）。

从这个角度来看，目前绝大部分医疗机构的信息系统对PDCA管理支持还很有限；现有的质量控制还很少能够跨越多个住院治疗周期；现有的随访功能还局限在科室和专业范围；现有的患者服务还没有能够在预约服务、满意度调查、治疗效果评估几个方面达成统一平台。

由于编写的初衷是作为评审依据，在新版本《三级综合医院评审实施细则》中，对PDCA机制的落实并没有规定具体的实现方法，仅在少数项目中（例如：介入治疗）对随访率提出了要求。由此看来，各个医疗机构在评审过程中需要凭借自己的管理经验和专科水平，形成自己的质量持续改进体系，而在这个体系中，以病种为中心的临床随访能力和数据处理能力建设成为关键环节。

《评审细则》在PDCA方向上的引导，为三级医院的质量管理明确了方向，对医院现有的信息系统提出了新的挑战，同时也为很多管理咨询公司提供了舞台。记得当年GE在国内医院推六西格玛管理培训的时候，听众还集中在影像和手术几个设备密集科室。现在形势下应当是“乘长风破万里浪”，直接在全院级别推动六西格玛的持续质量改进方法。

如果这些管理咨询机构能够切实摸索出一套适合现在三级医院使用的质量持续改进方案，并且与现有医疗信息系统开发公司合作，那么很多三级医院将减少在“既济”与“未济”之间的徘徊消耗，直接提升现有的质量管理水平。这最终的目标，也许就是《评审细则》设立的终极目的吧。