颅脑损伤后脑梗死52例病情分析

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中图分类号：R743.1 R255.2 文献标识码：C 文章编号：1672―1349(2007)04―0357―01

急性闭合性颅脑损伤在儿童创伤中并不少见。现对我院1999年10月―2005年10月收治的52例急性闭合性颅脑损伤后脑梗死患儿的诊断及治疗分析报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料 本组急性闭合性颅脑损伤后脑梗死患儿52例，其中男32例，女20例，年龄7个月至12岁，平均4.75岁；车祸28例，坠落伤22例，误伤2例；症状表现为瘫痪46例，其中偏瘫40例，单瘫6例，面神经瘫痪27例，昏迷4例，抽搐38例；其中全身大发作30例，复杂部分性发作6例，神经运动性发作2例，言语障碍12例，剧烈头痛或呕吐32例，神经症状5例，失明1例，共济失调1例，发热4例，外伤至出现症状间隔时间为0 h～72 h，平均间隔12 h，发病前均无高热、惊厥史。

1.2　辅助检查　①头颅CT：局灶性低密度，大脑半球梗死24例，双基底核及室旁梗死4例，单侧基底核梗死19例，小脑梗死1例，合并硬膜下出血2例。其中6例第1次行头颅CT检查时无异常，2 d～3 d后复查，发现基底核梗死灶2例。②头颅磁共振成像(MRI)：头颅CT示6例无阳性结果者，MRI检查有5例发现梗死灶，其中小脑梗死2例，基底核梗死2例，大脑脚梗死1例。③脑血管数字减影(MRA)：均无血管畸形。

1.3　治疗方法　①降颅压：20％甘露醇(2.5～5.0)mL/(kg・d)30min左右输注完，每4 h～12 h 1次。呋塞米(速尿)(0.5～2.0)mg/kg，静脉输注，每日2次～6次，视情况减次减量。②营养脑细胞：胞二磷胆碱(50～200)mg/(kg・d)加入5％～10％葡萄糖中，5 d-10 d为1个疗程，也可使用能量合剂、脑活素等。③改善微循环：无脑出血患儿中，低分子右旋糖酐10 mL/kg，30 s～50 s快速输注，视情况决定用否，也可用丹参等活血化瘀药物。④钙通道阻滞剂：氟桂利嗪(西比灵)，每晚5 mg～10 mg。⑤H2受体阻断剂：法莫替丁，5岁以上儿童每次10 mg，每日2次，缓慢静脉输注，以预防重度颅脑损伤后应急性胃黏膜溃疡。⑥治序及预防癫痫：中至重度颅脑损伤暂无癫痫发作者，预防应用苯巴比妥(1～3)mg／(kg・d)。⑦高压氧治疗：1.7个大气压，每次≥0 min，10次为1个疗程。⑧其他：头部降温，减少脑代谢，酌情应用抗生素，控制感染。

2　结　果

住院疗程14 d～68 d，平均疗程22 d，完全治愈34例，18例好转，52例均出院，无死亡病例。

3　讨　论

3.1　发病机制闭合性颅脑损伤是指硬脑膜完整的脑损伤，其发病机制相当复杂。当外力直接作用于头部的瞬间，即加速、减速运动时颅内压可急剧升高和降低，造成脑损伤。根据致病因素和病理改变，临床上将颅脑损伤分为原发性和继发性两类，前者是暴力作用于脑组织的一瞬间就已造成的脑损伤，而后者为脑原发损伤之后所产生的一系列病理生理改变。继发性颅脑损伤主要由脑血流及脑循环的变化引起，外伤后引起脑血管痉挛，脑微循环改变，继发脑缺血、缺氧。这些因素与外伤后颅脑损伤的范围有关[1]。许多学者研究表明，伴随脑缺氧、缺血，钙离子失衡状态，神经元内的钙离子浓度增加，导致一系列生物化学反应，激活脂酶、磷酸酶，尤其是蛋白酶，导致神经元变性、轴突变性，最后细胞溶解、死亡[2]。在脑梗死的发生中，脑侧支循环建立的好坏起很重要的作用，侧支循环功能良好时，可以不发生脑梗死或梗死后面积很小，临床表现很轻。

3.2　早期诊断　头颅CT的骨窗，可进行三维重建，在诊断颅骨骨折及颅脑损伤方面，已逐步取代头颅骨平片。脑叶梗死多呈底在外的三角形或扇形，部位及范围与闭塞血管供血区一致，基底核梗死多呈卵圆形，梗死后72 h内密度可无改变，随后密度不均，2周～3周转为等密度，即“模糊效应”，伤后连续头颅CT扫描系列观察，对了解病变发展趋势、估测外伤预后和决定治疗方案有很大帮助。非出血性脑梗死，早期CT往往正常，而头颅MRI往往能早期发现缺血性病灶，一般在伤后2 h～6 h即可出现信号改变，且范围较CT显示的大而清晰。MRI在诊断桥脑、小脑梗死方面价值更大，MRI弥散加权像能更早发现梗死灶，通过MRI可发现闭塞的血管，脑血流图、颅内压监测可粗略估计脑血流量。血管及血流量的检测有助于治疗及估计预后，经颅多普勒超声检测脑侧支循环功能，也可以辅助诊断和治疗。

3.3　治疗急性闭合性颅脑损伤后脑梗死―经诊断，应积极早期治疗，除降低颅内压、支持治疗外，应以改善微循环、营养脑细胞、预防并发症为主导，多数学者认为，肾上腺糖皮质激素对此类疾病其抗炎、抗感染作用不明显，且副反应较大，不主张使用。胞二磷胆碱为核苷衍生物，通过降低脑血管阻力，增加脑血流而促进脑物质代谢，改善微循环，还可增强脑干网状结构上行激活系统的机能，增强锥体系统的机能，对大脑功能的恢复，促进苏醒，有一定作用。低分子右旋糖酐能改善脑微循环组织灌注，钙通道阻滞剂可阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，也可防止缺血缺氧时大量钙进入神经元，改善脑微循环及神经元代谢，抑制脑血管痉挛、血小板凝集及血液黏度增高等，此外还有细胞膜稳定作用。H2受体阻断剂法莫替丁有止血作用，不影响胃排空。不影响胰腺功能，预防外伤后急性应激性胃黏膜病变；苯巴比妥能对脑干网状结构上行激活系统有抑制作用，预防癫痫发生；高压氧能使病人脑含氧量增加，脑有氧代谢增加，有利于脑细胞功能恢复及脑侧支循环的建立。加强对继发脑损害的认识，早期诊断及干预治疗，有益于病人早日康复。

参考文献：

[1]　虞佩兰．小儿脑水肿与颅高压[M]．北京：人民卫生出版社，1999：198―200．

[2]　韩玉昆，许植之．新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案[J]．中国实用科杂志，2001)，15(6)：381―382．

作者简介：李清(1961―)，女，毕业于长治医学院，主治医师，现工作于山西省高平市人民医院(邮编：048400)。