脑梗塞后心肌梗死36例临床分析
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【摘要】 目的 分析脑梗死后再发心肌梗死（AMI）的病因及死因。方法 对脑梗塞后遗症病人发生AMI前状态、发生AMI时临床特征以及预后进行系统分析。结果 所选病例AMI前存在多重心血管病变高危因素及严重感染；AMI时临床特征不典型，病死率高。结论 对高危因素缺乏控制是发生AMI的基础，感染是引发AMI的主要诱因。AMI特征不典型延误确诊，并发症、合并症及治疗禁忌证多，病人体质差是导致死亡率高的原因。
【关键词】 脑梗塞；心肌梗死
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.142 文章编号：1004-7484（2013）-11-6257-02
脑梗塞和心肌梗死（AMI）是严重威胁人类生命的两大疾病。笔者从2007年7月――2012年8月收治的202例脑梗塞后遗症病人中，选出36例脑梗塞后再发AMI的病人进行临床分析，以初步探讨脑梗死后再发AMI的相关病因和死因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例病人，男20例，女16例，年龄65岁-92岁（79.0岁±0.5岁）。所有病例均符合我国1995年修订的脑梗塞诊断要点，经头颅CT证实；排除标准：①脑出血及其他脑血管病变；②合并明确冠状动脉粥样硬化性心脏病及陈旧性AMI的病例；③先发生AMI再发生脑梗塞的病例。
1.2 方法 针对人选病人伴随的心血管疾病危险因素及治疗情况，AMI前的生活质量等作具体分析，其中高血压病诊断参照1999年WHO/ISH制定的标准；血脂分析采用2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPⅢ）制定的标准，糖尿病诊治参照1998年WHO咨询委员会临时报告。对AMI发生时的临床特征作回顾分析，AMI的诊断标准参照美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南。
2 结 果
本组入选病例中肥胖12例，既往吸烟10年者20例（男14例，女6例），有家族性心脑血管疾病史22例。原发性高血压Ⅱ级-Ⅲ级病人21例；16例血压控制未达到2003年WHO/ISH制定的标准。
2型糖尿病12例，合并高血压病伴糖尿病9例，6例口服降糖药血糖控制不理想改用胰岛素治疗。
血脂水平：三酰甘油（TG）≥1.71mmol/L18例，所有病人胆固醇（TC）
所选病例均有不同程度的偏瘫、失语、智能障碍。30例长期卧床饮食及大小便不能自理，营养差。偏瘫、失语、但神志清楚的病人易表现出焦虑、沮丧、沉默等情感不健全。AMI发生在脑梗死后时间区间为：1.5年7例。MI前1/2月-1月内，因肺部和/或尿路及褥疮严重感染高热的病人28例。
AMI发生时，大部分病人缺乏典型症状或不能正常表达，常以突发气急，出冷汗，或恶心呕吐，晕厥，心力衰竭加重，疲乏、全身衰竭加重为表现。部分病人以低血压休克为首发症状。所有病人均有ECG及心肌酶学的动态变化，但很少被早期发现。心电图提示：ST抬高型MI27例，非ST段抬高型AMI11例；4例病人AMI后再发第2次AMI；8例病人AMI后出现第2次脑梗塞。大部分病人有溶栓禁忌证，缺乏PTCA、CABG指证，未实施有效的抗血小板聚集、抗凝及扩血管治疗，32例病人在AMI后死于心室颤动，Ⅲ度房室传导阻滞，心力衰竭，心源性休克，呼吸衰竭等严重并发症。
3 讨 论
经研究发现36例脑梗塞病人再发AMI前存在年龄偏高、高血压、糖尿病、血脂异常、血黏度高及吸烟等多重冠心病高危因素、脑梗塞后二级预防措施不当，治疗标准不严格。文献可见多重心血管疾病危险因素的存在是引发心脏器质性损害的主要原因。仅从血脂水平分析：按NCEP-ATPⅢ制定的标准，本组大部分病人LDL-C治疗水平未达标，HDL-C低于正常标准。所选病例TC水平均低于目标值，可能与病人长期营养不良有关。根据Framingham研究的新模式，本组病例10年内冠心病发生率已大于30%。本组近一半病例TG高于正常，新近研究认为TG高也是冠心病条件危险因素，它影响了LDL-C颗粒大小和HDL-C浓度与冠心病发生危险性呈负相关。因此，对多重心血管疾病危险因素缺乏控制是引发脑梗塞后再发AMI的基础之一。
结果还显示脑梗塞病人因老年体弱，缺少活动，营养差，加上有吸烟史易导致肺部感染；颅神经受损致球麻痹出现吞咽困难、误咽易引发吸入性肺炎；长期被动易形成褥疮；持续导尿反复出现尿路感染；免疫力低下又使各种感染难以得到控制。最近研究表明：慢性感染，自身免疫反应和胆固醇高更容易引发冠心病。有研究一直认为细菌性感染，尤其是导致呼吸道感染的肺炎病菌会增加患AMI的危险。有学者在该项研究中同时探讨了肺炎球菌，C反应蛋白（CRP）和热休克蛋白（HSP）产生的抗体在AMI中的作用。因感染肺炎球菌而导致（CRP）和HSP抗体值升高的人患AMI的几率是常人的两倍，如果再考虑到吸烟和年龄等因素，其患AMI的危险性甚至可提高大约5倍。可见感染的存在也是引发AMI的病因。
本组AMI症状不典型主要有如下原因：①老年人对疼痛敏感性下降；②合并糖尿病者可导致感觉功能异常；③合并脑血管病变使大脑供血降低，感觉迟钝。由于AMI症状不典型，且常被感染高/并发的心肺衰竭、休克等严重病情所掩盖，病人表达能力障碍导致延误确诊；年老体弱，AMI并发症多且发生快、加之合并症多，血管再通治疗禁忌证、并发症多，故发生AMI后不能得到有效的抢救治疗，预后差，死亡率高。
脑梗塞对AMI发生有何直接影响现阶段暂缺少文献报道。对脑梗塞病人加强多重心血管疾病高危因素的早期正规干预，加强感染防治，防止脑梗塞后再发AMI有十分重要意义。