关注起搏器安装后患者的焦虑情绪
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【关键词】心脏起搏器；焦虑
当患者心跳缓慢伴头晕、乏力、黑或者晕厥，心电图和动态心电图检查记录到有严重的心动过缓，或有较长时间的心脏停搏时，就需要安装心脏起搏器。迄今为止，安装永久心脏起搏器是治疗心动过缓的惟一手段。还有一些严重心力衰竭的患者也可以通过心室再同步起搏得到治疗。但有研究表明，与正常人相比，心脏起搏治疗的患者平均心理健康水平较低，焦虑、抑郁情绪显著高于对照组。如何识别和处理起搏器安装后患者的焦虑情绪，本文将结合病例进行分析。
病例简介
患者，男，77岁，1年前因反复心悸、头晕、黑1个月以“房颤”收入院。入院后记录患者症状发作时的心电图：心房扑动，窦性停搏12.8 s，故诊断为病态窦房结综合征（快慢综合征），随后安装了永久起搏器。起搏器安装术后患者仍有短阵房颤发作，给予口服莫雷西嗪150 mg，3次/d，抗心律失常治疗。术后复查，起搏器工作正常，动态心电图检查房颤、房扑发作的频率和持续的时间明显减少，心动过缓也得到良好控制，但患者仍感觉胸部不适、心悸、电脉冲发放时加剧，同时伴有头晕乏力、呼吸不畅、失眠多梦、消瘦。于是调节输出电压与电脉冲宽度，但患者症状缓解有限，加用赛乐特20 mg，每晚1次，口服并辅以认知行为治疗，电话密切随访，1年后症状缓解。
思考问题
患者为什么会在安装起搏器后出现焦虑情绪？遇到这种情况，我们应该如何处理？
心脏起搏系统的基本工作机制及对患者心理情绪的影响
心脏起搏系统的基本工作机制
心脏起搏系统由脉冲发生器和电极导线构成。脉冲发生器呈扁圆形，体积非常小，实际上是一个微型计算机，由高性能电池提供能量。起搏器通常埋植在上胸部的皮下，其导线通过静脉到达心脏，导线顶端的电极固定在心脏的内侧面心肌上。当心脏跳动过慢导致全身供血不足时，起搏器可刺激心脏跳动从而恢复正常供血。
安装永久性心脏起搏器对患者心理情绪的影响
安装永久性心脏起搏器时，由医生将起搏电极送入患者的右心室，再将起搏器埋入锁骨下方皮下，手术有一定的风险性。患者在局部麻醉的情况下接受手术，除承受某些局部疼痛外，更重要的是还要体验一系列复杂的心理活动，如猜疑、恐惧、紧张、害怕、忧虑、烦躁、孤独等。
置入起搏器初期，有些患者可能会有异物感，比如心率较快时并无不适感觉，而当心率低于起搏频率时，起搏器开始工作刺激心脏跳动，患者可能会感到心跳得很“重”。这种情况往往出现在刚安置起搏器后不久，一段逐步康复和适应的过程后患者会逐渐适应，不再有不适感。但部分患者这种不适感会持续存在。
本文患者就属于这种情况，正是由于上文提到的，患者自从安装起搏器后，始终有一种异物感，或者说对其有一种恐惧感，所以，致使本文患者长期感觉胸部不适、心悸、电脉冲发放时加剧，头晕乏力、呼吸不畅、失眠多梦、消瘦乏力等症状，这时患者存在一些心理异常，需要我们从心理角度给予疏导甚至用药。
起搏器安装术后，患者因改善了缓慢心律失常，生活质量应有明显提高。但有研究报道，61.9%的患者出现了安装起搏器前没有的症状，且认为与起搏器有关，其中28.3%的患者认为起搏器工作不正常；21.7%的患者怀疑起搏器质量有问题；53.6%的患者经常担心起搏器会出故障，进而产生恐惧、不敢活动、性生活减少、担忧、失眠等症状；更有甚者出现缺乏信心、疲乏、易紧张等心理情绪障碍。这不仅与他们的躯体疾病有关，也与对自身形象的改变，对运动、工作能力等方面的顾虑而出现社交孤独、睡眠障碍等精神问题有关，进而严重影响了生活质量。
重视并处理安装起搏器引起的焦虑情绪
重视安装起搏器前后的焦虑情绪
焦虑是患者个体由于不能克服障碍的威胁导致失败感、内疚感增加，所形成的一种紧张不安带有恐惧性的情绪状态。这种负性情绪还可以通过大脑多种功能调节自主神经、内分泌系统和免疫系统而影响患者在心脏起搏器安装术中的配合及术后的恢复。
当患者得知自己需要安装永久性心脏起搏器时，就开始出现焦虑、紧张，甚至恐惧、逃避等心理状态，表现为情绪不稳、失眠多梦、注意力不集中、食欲不振、心慌胸闷、出冷汗，出现交感神经兴奋及儿茶酚胺升高等一系列的心身反应，如果医务人员缺乏正确有效的心理疏导和心理行为干预，就难以保证手术的顺利进行，甚至可能出现意外。
安装心脏起搏器后解决了因缓慢心律失常引起的血流动力学异常症状，患者会产生治愈的良好心理安慰作用，但同时有些患者对起搏器产生心理依赖，进而为起搏器担忧，长期夜间不敢入睡，严重者甚至可能出现精神失常。部分患者安装起搏器后出现自身心律与起搏心律竞争时会有心悸感，便误认为起搏器功能异常，从而产生焦虑心理。有些患者置入起搏器后不敢活动，术侧上肢活动受限，不敢进行性生活或性生活明显减少，对周围事物不感兴趣。
除此之外，焦虑抑郁等负性情绪可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）引起自主神经系统功能失调，交感神经系统慢性长期兴奋和（或）迷走神经活动受到抑制，儿茶酚胺分泌增多，从而导致心肌细胞自律性异常增加，诱发各种心律失常。这部分患者安装起搏器后又出现新的症状，于是对起搏器功能是否正常产生怀疑，精神负担加重，且不停咨询医生。
认真及时处理起搏器安装术后的焦虑情绪
现代医学的发展给各种治疗的最终目标引进了全新的概念，即不仅要求延长患者生命和减轻痛苦，还要提高患者体能、心理的适应性和工作、生活能力，全面改善其生活质量。
心理因素影响躯体感觉，当心律失常同时伴有心理障碍时，会造成诊断和治疗的困难，影响患者愈后，浪费医疗资源。对功能性心律失常患者，仅有少数患者需要心内科专科治疗，但对伴有心理障碍的心律失常患者，仅仅通过检查劝说安慰的做法并不能彻底改善患者症状。只有经过严格评估，给予适当的心理疗法才能改善这些患者的预后。因此，起搏治疗及心理干预在消除患者躯体症状的同时，还可改善患者的焦虑、抑郁情绪，能有效提高患者生活质量。
解决起搏器术后心理障碍的方法包括：（1）安装起搏器术前应正确介绍起搏器的作用，及其他综合治疗的重要性。忌夸大起搏器的作用，避免误导患者认为起搏器可以解决心脏病的所有问题，以防止术后未出现患者预期的治疗奇迹而发生心理失衡。同时让患者了解自己具有的参加工作和生活活动的潜能，消除恐惧等心理障碍，以积极心态进行康复锻炼。（2）起搏器置入后鼓励患者参加必要的体力劳动和社会活动，根据患者的年龄和心脏情况，合理安排康复训练，对于心功能正常的患者，术后1～3天即可适当锻炼，术后1个月，可恢复性生活，也可以参加不太剧烈的运动，如洗澡、骑自行车、步行、舞蹈等。（3）康复训练中，既要有规范程度，又要注意个体化实施，尤其对于老年患者，更应有适合个体的康复内容。同时加强患者对医生的信任，减少其他疾病对患者的影响，以达到最佳的体能和心理目标，使其最大程度地回归家庭及社会。（4）对存在抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍的患者，可采用药物治疗、心理治疗，以及系统松弛、焦虑控制训练等行为治疗和认知疗法等，多数患者治疗效果良好。心理行为干预又称为行为矫正，是将干预的重点放到可观察到的外在行为或可具体描述的心理状态，通过学习来调整或改变个体的异常病态心理和躯体症状，以建立健康行为。（5）建立完善的患者档案和心理支持系统，健全随访制度。
基于上述原则，我们从沟通和用药等方面对本文患者进行心理安慰和治疗，经过一年的随访，取得了一定的疗效，赢得了患者的信任。
对负性情绪进行积极干预，使用心理疗法来减少患者的抑郁焦虑情绪，有利于起搏器植入术后病情恢复，改善预后，提高生活质量，减少医疗费用，具有重要的社会学和医学意义。在心律失常基础研究、介入技术、药物治疗等取得重大进展的同时，应将更多注意力投向行为心理因素，将心血管病管理阵线向预防发病、预防复发、提高生活质量方向推进。
（由于版面限制，参考文献已略，如有需求请与本刊编辑部联系）
【小编的话】
心脏起搏器置入术是目前治疗缓慢性心律失常惟一有效的方法，而在此基础上发展的体内除颤仪和双心室再同步心脏起搏器，对治疗恶性室性心律失常和心力衰竭也显示了良好的作用。心脏起搏器一旦安置就必须终身携带，这时心脏起搏器即成为保障患者生命安全的重要工具，又成为了一个应激源。如果患者没有正确、及时了解心脏起搏器的有关知识，或对心脏起搏器有不正确的认识，就会造成患者的心理问题甚至心理障碍。因此，正确识别和处理心脏起搏器手术前后的心理问题或障碍，对预防心脏起搏器置入患者的心理障碍，改善治疗效果有积极意义。