高血压性脑病的临床诊治分析

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[摘要] 目的：探讨高血压脑出血外科治疗效果，以提高对此疾病的认识和诊断水平。方法：对69例高血压脑出血患者外科手术治疗的临床资料进行回顾性统计分析。结果：本组69例高血压脑出血患者中，死亡13例，存活56例，其中按日常生活能力(ADL)标准判定：完全恢复工作14例(20.3%)，生活自理30例(43.4%)，生活半自理7例(10.1%)，卧床不起3例(4.3%)，植物生存2例(2.9%)。结论：高血压脑出血的治疗过程中实施何种术式需根据患者病情和头颅CT扫描结果适当选择。术后综合处理，加强护理，治疗并发症，防治并发症是降低死亡率的重要保证。

[关键词] 高血压；脑出血；适应证；手术时机；手术方式；并发症

[中图分类号]R541.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（b）-134-01

高血压性脑出血是高血压病中最严重的并发症，其病死率较高，急性期为40％～75％，手术死亡率长期以来介于30％～50％，甚至更高。而对高血压性脑出血的治疗，多以内科治疗为主。近年来随着CT、MRI诊断技术的提高，手术的合理选择，使高血压性脑出血外科手术死亡率明显下降到20％，甚至更低[1]。本组69例高血压脑出血患者外科手术治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组69例高血压脑出血患者，其中，男42例，女27例；年龄38～76岁，平均56.5岁。69例患者均有高血压病史，未经过系统内科治疗，高血压未获彻底控制，发病时均有高血压。

临床表现：69例高血压脑出血患者发病后消化道出血22例，有头痛34例，呕吐29例，抽搐9例，尿失禁7例；一侧锥体束征阳性43例，双侧锥体束征阳性23例，去大脑强直3例；肢体不完全性偏瘫22例，完全性偏瘫47例；瞳孔正常38例，一侧散大27例，双侧散大4例；朦胧状态15例，浅昏迷23例，中度昏迷26例，深昏迷5例。

CT扫描：本组壳核出血35例，脑内血肿破入脑室13例，丘脑出血11例，脑皮质下出血7例，小脑出血3例。病情按临床3级分级法：I级37例，Ⅱ级28例，Ⅲ级4例。

1.2 治疗方法

本组69例高血压脑出血患者均行手术治疗，方法有三种类型：开颅行血肿清除术或另加去骨瓣敞开硬脑膜减压术共46例；脑室引流脑室内血肿12例；颅骨钻孔脑内血肿吸引术共11例。

颅外并发症：69例患者中，肺部感染61例，上消化道出血25例，多器官功能衰竭11例，崩症3例。

2 结果

经上述诊治，本组69例高血压脑出血患者中，死亡13例，存活56例，其中按日常生活能力(ADL)标准判定：完全恢复工作14例(20.3%)，生活自理30例(43.4%)，生活半自理7例(10.1%)，卧床不起3例(4.3%)，植物生存2例(2.9%)。

3 讨论

3.1 手术适应证及手术时机的选择

高血压脑出血手术适应证与手术时机一直是个有争议的问题[2，3]。清除脑内血肿对挽救患者生命和改善预后具有积极意义，关键在于如何掌握手术适应证与手术时机。鉴于出血8 h内手术可有效降低颅内压、减轻血肿挤压及血液成分对周围脑组织损害作用，有利神经功能恢复而主张早期手术[3]，但早期手术，手术野出血较多，血肿清除不彻底，对脑组织损伤也大，也可能是早期手术死亡率高的原因。因此，只要患者心、肺、肝、肾功能允许，应争取在严重脑水肿及脑疝前选择适当的手术方式，及时清除血肿。

3.2 手术方式的选择

近年来，CT扫描和显微外科的广泛应用，对该病的治疗有倾向手术治疗的趋势。高血压脑出血一旦发生，寻找有效的手术治疗方法，对提高治愈率，降低死亡率极为重要[4]。①开颅血肿清除术，对血肿量大，意识障碍深伴脑疝者较好，适合大多数患者。本组开颅行血肿清除术或另加去骨瓣敞开硬脑膜减压术共46例，占66.7%，因出血和血肿占位效应明显，术后脑水肿严重，因此开颅血肿清除后去骨瓣减压很有必要。②钻孔引流适合脑室出血或出血破入脑室。本组69例高血压脑出血患者中，脑室引流脑室内血肿12例，占17.4%。③小骨窗开颅清除血肿，创伤小，手术简便，能清除大部分血肿，适合脑叶皮质下、外囊出血，血肿量小以及年老或有严重疾病者手术。④钻孔穿刺抽吸+尿激酶溶解术，微创，脑损伤轻微，适合老年人，一般情况差，操作简便，手术时间短，局麻下就能完成缺点是不能迅速清除血肿，一旦发生出血，止血有一定困难。尿激酶溶解术安全、确切。总之，高血压脑出血的治疗过程中实施何种术式，需根据患者病情和头颅CT扫描结果适当选择。

3.3 合并症和并发症的防治

高血压脑出血患者一般均有多年高血压史，常有冠心病和糖尿病，术前病情越严重，术后并发症发生率越高。尤其是肺炎和消化道出血为术后最常见且危险的并发症[5]。本组69例患者中，肺部感染61例，占88.4%，上消化道出血25例，占36.2%。因此，术后综合处理，加强护理，治疗并发症，防治并发症是降低死亡率的重要保证。

[参考文献]

[1]马景镒,杨树源,鲁玉华．高血压性脑出血的分型及治疗[J]．中华神经外科杂志,1995,11(1):35.

[2]Nirzuma H,Suaukl J．Stereotatic aspiration of putamina| hemorrhage using a double track aspiration technique[J]．Neurosurgery,1988,22:432.

[3]YanakaK,Meguro K,Fujita K,et al．Immediate surgery reduce mortality in deeply comatose patients with spontaneous cerebra hemorrhage[J]．Neuro Med Chir,2000,40(6):295.

[4]段国升．神经外科[M]．北京:人民军医出版社,1994.303.

[5]侯尊生,韩庆顺．高血压脑出血术后并发症157例临床分折[J]．中国神经精神疾病杂志,1989,15:349．

(收稿日期：2008-10-30)