哪些药物可治疗类风湿关节炎

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编者按：类风湿关节炎是以对称性多关节发炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。该病患者多为老年女性，其发病部位多为手、腕、足的小关节。在该病发生的早期，患者可出现关节红、肿、热、痛和功能障碍等症状。到了该病的晚期，患者可出现关节僵硬畸形、骨骼肌萎缩等症状，甚至可发展为残疾。此外，类风湿关节炎患者还可伴有发热、乏力、皮下结节、心包炎、胸膜炎、动脉炎和周围神经病变等关节外病症。为了帮助广大类风湿关节炎患者了解和认识该病、明确治疗类风湿关节炎的药物种类，本刊特别策划了此专题――

（一）何种病情可确诊为类风湿关节炎

类风湿关节炎主要侵犯近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节和足趾关节等部位，对颈椎关节、颞颌关节、胸锁关节和肩锁关节等处也可造成一定的损害。临床上该病患者通常有下列几种表现：

1.患者每天早晨会出现关节僵直1个小时以上，且此状态至少持续6周以上。

2.患者有3个或3个以上的关节出现了肿胀的症状，且此状态至少持续6周以上。

3.患者腕关节、掌指关节、近端指间关节中至少有一个关节发生肿痛，且此状态至少持续6周以上。

4.患者出现了对称性的关节肿痛，且此症状至少持续6周以上。

5.患者出现了类风湿结节。

6.经检查，患者的血清类风湿因子呈阳性。

7.经X光检查患者的关节至少有骨质疏松和关节间隙狭窄这两种改变。

具有以上7项中的4项或4项以上表现的患者即可被诊断患有类风湿关节炎。■

（二）治疗类风湿关节炎有几类药物

卫生部中日友好医院风湿免疫科 教授 吴东海

临床上根据类风湿关节炎的发展阶段和症状将其分为活动期和缓解期两期。该病患者在进行药物治疗前，应首先判定自己的类风湿关节炎是处于活动期还是缓解期。

一、类风湿关节炎活动期的判断标准是：①患者在休息时有中等程度的关节疼痛；②每天早晨关节僵直的时间超过1个小时；③至少有3个以上的关节发生肿胀；④至少有8个或8个以上的关节有触摸痛；⑤经血沉测量，男女血沉的速度均大于28毫米/小时。患者具有上述表现中的4项，那么，其类风湿关节炎即可被确认处于活动期。

二、类风湿关节炎缓解期的判断标准是：①患者每天早晨关节僵直的时间低于15分钟；②无疲劳感；③休息时无关节疼痛；④活动时无关节疼痛和关节压痛；⑤活动时无关节或腱鞘肿胀；⑥经血沉测量，女性血沉的速度小于30毫米/小时，男性血沉的速度小于20毫米/小时。患者具有上述表现中的5项、且这些表现至少持续2个月，那么，其类风湿关节炎即可被确认处于缓解期。

目前，临床上治疗类风湿关节炎的药物主要有以下四类：

1.非甾体类抗炎药：这类药是治疗类风湿关节炎的一线药物。该类药物具有消炎止痛的作用，宜在类风湿关节炎的活动期使用，主要有尼美舒利、美洛昔康等。此类药物有口服、外涂、塞肛和肌肉注射等多种给药途径。需要注意的是，该类药物可引起较强的胃肠道反应，对肾脏也有一定的损害，故人们在使用该类药物时应慎重。另外，非甾体类抗炎药虽然能减轻类风湿关节炎的症状，但不能控制该病的发展，故宜将该类药物与可改变病情的抗风湿类药物联合应用。

2.可改变病情抗风湿类药物：这类药物是治疗类风湿关节炎的二线药物。该类药物具有阻抗风湿病灶对骨侵蚀的作用，宜在类风湿关节炎的缓解期使用。常用的这类药物主要包括抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。

3.糖皮质激素类药物：这类药物主要包括：强的松、强的松龙、地塞米松等，此类药物可延缓类风湿关节炎对骨关节的破坏，而且起效迅速，宜在类风湿关节炎的活动期使用。然而，该类药物具有较强的副作用。因此类风湿关节炎患者在使用糖皮质激素类药物治疗时，应掌握以下原则：①不需要大剂量地使用时，应坚持小剂量地使用；②能短期使用的就不要长期使用；③在用药过程中要注意预防感染，同时要补充钙剂和维生素，以防止骨质疏松症的发生。

4.植物药制剂：可用于治疗类风湿关节炎的植物药制剂主要有雷公藤多苷、青藤碱和白芍总苷等。这类药物的共同特点是不良反应大，因此应谨慎使用。■

（三）类风湿关节炎患者咋使用非甾体类抗炎药

上海光华医院风湿科 主任医师 倪立青

类风湿关节炎给患者带来的最大痛苦就是关节疼痛。而造成这种关节疼痛的主要原因是关节的滑膜和滑液中前列腺素的含量明显增加。这种前列腺素可提高人体组织对各种炎症递质或因子（如组织胺和缓激肽）的敏感性，使患者一直处在疼痛的过敏状态中。非甾体类抗炎药可以通过抑制环氧化酶的活性来减少人体内前列腺素的合成，从而起到抗炎、止痛、退热和消肿的作用。因此，非甾体类抗炎药是治疗类风湿关节炎的首选药物。目前临床上常用的非甾类抗炎药主要有：

1.尼美舒利（美舒宁、怡美力）：尼美舒利具有较强的抗炎作用，引起消化道溃疡和出血等不良反应的几率较小。该药的用法为：每天服2次，每次服100毫克，在饭后服用。需要注意的是，有严重肝肾功能不全者应慎用该药。

2.美洛昔康（莫比可）：美洛昔康具有抗炎、镇痛的作用，对胃肠道的副作用也较小。该药的用法为：每天服1次，每次服7.5～15毫克。需要注意的是，有严重肝肾功能不全者及15岁以下的儿童、孕妇和哺乳期女性应慎用该药。

3.萘丁美酮（萘普酮）：萘丁美酮是一种长效的非甾体类抗炎药。该药具有很强的消炎镇痛作用。其用法为：每天服1次，每次服1克，在晚上睡觉前服用。

4.双氯芬酸钠（扶他林）：双氯芬酸钠的抗炎、止痛和解热作用较强，具有使用剂量小、不良反应少等特点，尤其适合老年人和儿童使用。该药的用法为：每日服3次，每次服25～50毫克。

5.英太青：英太青是双氯芬酸钠的缓释胶囊。该药具有保持血药浓度平稳的特点。英太青的用法为：每日服2次，每次服50毫克。

6.戴芬：戴芬为双氯芬酸钠的双释放胶囊。该药具有起效迅速、作用时间长等特点。戴芬的用法为：每日服1次，每次服75～150毫克。

7.奥斯克：奥斯克中含有双氯芬酸钠和米索前列醇两种成分。其中双氯芬酸钠具有抗炎止痛的作用，米索前列醇具有保护胃黏膜的作用。因此该药既能缓解类风湿关节炎引起的疼痛等不适的症状，又可降低双氯芬酸钠引起胃肠溃疡的几率。奥斯克的用法为：每日服2次，每次服50毫克。需要注意的是，由于米索前列醇能引起子宫平滑肌的收缩，故孕妇应禁用该药。

8.塞来昔布（西乐葆）和罗非昔布（万络）：这两种药在化学结构上有一定的差异，但在药理和药效方面大致相同。它们的镇痛抗炎效果与目前使用的其他非甾体类抗炎药大致相当，但它们引起不良反应的几率极低，因此被认为是目前治疗类风湿关节炎最安全的药物。塞来昔布的用法为：每日服1～2次，每次服100～200毫克。罗非昔布的用法为：每日服1次，每次服25毫克。

9.吲哚美辛（消炎痛）：吲哚美辛消炎、退热和止痛的作用要比阿司匹林强。该药的用法为：每日服2～3次，每次服25毫克。

10.氨糖美辛：氨糖美辛主要含有盐酸氨基葡萄糖和吲哚美辛两种成分。其中盐酸氨基葡萄糖是一种海洋生物制剂，具有提高关节滑液的黏性、改善骨关节代谢、修复关节软骨和降低吲哚美辛副作用的功效。该药的用法为：每日服2～3次，每次服1～2片。需要注意的是，患有肾功能不全者及孕妇禁用该药，患有胃、十二指肠溃疡者和儿童慎用该药。

11.舒林酸（枢力达）：舒林酸属于吲哚乙酸的衍生物。该药的副作用较其他非甾体类抗炎药小，尤其适合老年类风湿关节炎患者使用。舒林酸的用法为：每日服2次，每次服200毫克。

12.优妥：优妥的有效成分为阿西美辛。该药具有抗炎活性强和诱发溃疡率低的特点。优妥缓释胶囊的用法为：每日服1次，每次服1片（剂型为90毫克，内含30毫克速释颗粒和60毫克缓释颗粒）。

13.布洛芬（异丁苯丙酸）：布洛芬的消炎作用较弱，但镇痛作用较强，对胃肠道及肝脏的损害也较小。该药的用法为：每日服3～4次，每次服0.2～0.4克。

14.芬必得：芬必得是布洛芬的缓释剂。该药的用法为：每日服2次，每次服0.3～0.6克。

15.萘普生：萘普生是一种中效抗炎药。该药的用法为：每日服2次，每次服250毫克。

需要注意的是，人们在使用非甾体类抗炎药时，应遵守以下原则：①不要随意更换药物，只有在足量使用一种非甾体类抗炎药1～2周后无效时，才可改用另外一种非甾体类抗炎药。②要避免同时使用两种或两种以上的非甾体类抗炎药。否则不但不会增加疗效，还会使不良反应增多。③老年人宜选用半衰期短的非甾体类抗炎药。有溃疡病史的人，宜选用对胃肠道损害小的该类药物。另外，类风湿关节炎患者可将非甾体类抗炎药与食物同时服用或在餐后即服，在服药后要多饮水，同时要戒烟、戒酒，这样才能将该类药物引起的不良反应降到最低。■

（四）治疗类风湿关节炎的二线药物

治疗类风湿关节炎的二线药物是指那些能改变病情、起效较慢（一般在用药后的1～6个月起效）的抗风湿类药物。此类药物常与治疗该病的一线药物联合起来使用。目前常用的治疗类风湿关节炎的二线药物主要有：

1.甲氨蝶呤（氨甲蝶呤、氨甲叶酸）：甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选二线药物，同时也是联合用药中的基本药物。该药除了能控制类风湿关节炎病情的发展外，还具有抗炎的作用。甲氨蝶呤的用法有两种，一种是大剂量地使用，其用法为：每周服1次，每次服10～25毫克。另一种是小剂量地使用，其用法为：每12个小时服1次，每次服2.5毫克，每周可连服3～5次。

2.柳氮磺吡啶：柳氮磺吡啶具有抗菌、抗炎和免疫抑制的作用。该药的用法为：每日服2～3克，分2次服用。需要注意的是，对磺胺类药物过敏者应禁用该药。

3.来氟米特：来氟米特主要适合处于活动期的类风湿关节炎患者使用。该药的用法为：初始用药的前三天每天服1次，每次服50毫克，以后可改为每天服1次，每次服10～20毫克。

4.氢氯喹和氯喹：氢氯喹和氯喹都属于抗疟类药物。氢氯喹的用法为每日服0.2～0.4克，分2次服用。氯喹的用法为每日服1次，每次服0.25克。需要注意的是，此类药物可引起人的眼底改变，使患者出现视物盲点。因此人们在使用此类药物期间，应每隔6～12个月去医院检查一次眼底。

5.金制剂：金制剂具有抗炎和免疫抑制作用。该药有注射和口服两种剂型。它的注射剂型叫硫代苹果酸金钠，可用于肌肉注射，每周注射1次，应先从最小的剂量开始使用，然后逐渐增至每次注射50毫克。金制剂的口服剂型叫金诺芬，可每日服6毫克，分两次服用。金诺芬一般在服药的3个月后起效，而且副作用较小，非常适合早期或症状较轻的类风湿关节炎患者使用。

6.青霉胺（盐酸青霉胺）：青霉胺具有减少类风湿因子、抑制免疫反应的作用。该药的用法为：初始服用时每天服125毫克，分2～3次服用。经初始服用没有出现不良反应者可每隔2～4周将服用的剂量加倍，直至每日的服用剂量达到500～750毫克为止。■

（五）咋用中药治疗类风湿关节炎

中国中医研究院广安门医院风湿免疫科 主任医师冯兴华

中医认为，类风湿关节炎属于痹证的范畴。该病的病因主要是两个：一是本虚，即患者存在气血、阴阳和脏腑亏虚等情况。二是标实，即患者在本虚的基础上，受到了风、寒、湿、邪的侵袭或发生了瘀血、痰浊等痹阻经络的情况。中医将该病分为湿热蕴结型、寒湿痹阻型、痰淤痹阻型和肝肾亏虚、气血不足型四种类型。对不同类型的类风湿关节炎应采取不同的治疗方法：

一、湿热蕴结型类风湿关节炎：该型类风湿关节炎患者可出现四肢关节局部红、肿、热、痛、屈伸不利以及发热、口苦口黏、小便黄、大便不畅、舌质红、苔黄腻、脉滑数等症状。该病患者可使用中药方四妙散加味进行治疗。其药物组成是：土茯苓30克，苍术、黄柏、川牛膝各12克，薏苡仁、金银花、蒲公英、青风藤、泽泻、木瓜、赤芍各15克，川芎、防己、连翘各10克，甘草6克。该方的用法为：水煎后服用，每日服一剂，分三次服下。该方具有清热利湿、宣痹通络的功效。另外，此类患者还可使用湿热痹冲剂或风湿安冲剂等中成药进行治疗。

二、寒湿痹阻型类风湿关节炎：该型类风湿关节炎患者可出现四肢关节冷痛、肿胀，关节屈伸不利、遇寒疼痛加剧（得热减轻），肌肤麻木，舌质淡红，苔薄白或白腻等症状，可使用中药方蠲痹汤加减进行治疗。其药物组成是：黄芪30克，赤芍、青风藤各15克，羌活、姜黄、防风、当归各12克，制附子、防己各10克，桂枝和甘草各6克。该方的用法为：水煎后服用，每日服一剂，分三次服下。该方具有祛风散寒、除湿通络的功效。另外，此类患者还可使用寒湿痹冲剂或追风透骨丸等中成药进行治疗。

三、痰淤痹阻型类风湿关节炎：该型类风湿关节炎患者可出现肌肉、关节疼痛，关节肿大、屈伸不利或僵硬畸形（周围可见硬结），面色黧（音梨）黑或肌肤干燥无光泽，舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉细涩等症状。该病患者可使用中药方身痛逐瘀汤加减进行治疗。其药物组成是：羌活、赤芍各15克，当归、秦艽、桃仁、红花、香附、地龙、川芎、白芥子各10克，僵蚕6克，乳香、没药各5克。该方的用法为：水煎后服用，每日服一剂，分两次在饭后服下。该方具有活血化瘀、祛痰通络的功效。另外，此类患者还可使用瘀血痹冲剂和小活络丹等中成药进行治疗。

四、肝肾亏虚、气血不足型类风湿关节炎：该型类风湿关节炎患者可出现痹症日久不愈、骨节疼痛（夜间加重）、头晕耳鸣、腰膝酸软无力、心悸气短、神疲乏力、关节变形、难以屈伸、舌质淡或红、苔薄、脉细弱等症状。该病患者可使用中药方独活寄生汤加减进行治疗。其药物组成是：桑寄生、黄芪各30克，独活、淫羊藿、党参、怀牛膝、茯苓各15克，秦艽、杜仲、当归、川芎、白芍各12克，防风、补骨脂各10克，甘草6克。该方的用法为：水煎后服用，每日服一剂，分两次服下。该方具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的功效。另外，此类患者还可使用蠲（音汪）痹冲剂或益肾蠲（音捐）痹丸等中成药进行治疗。

另外，雷公藤多甙、昆明山海棠片、火把花根片等中药制剂对类风湿关节炎也有很好的疗效。但这类药物对人的造血、生殖系统等都有一定的影响，因此应在医生指导下应用。有生育要求的患者应禁用该类药物。■

（六）用药物治疗类风湿关节炎应注意哪些事项

药物治疗是治疗类风湿关节炎的主要方法。然而，无论是一线的非甾体类抗炎药，还是二线的可改变病情的抗风湿类药以及糖皮质激素类药物和植物药制剂，都具有较大的副作用。人们在使用这类药物时如不加以注意，很容易给身体带来损害，对病情的恢复也有一定的影响。那么，人们在使用治疗类风湿关节炎的药物时应注意哪些事项呢？

一、不能单纯使用止痛药：非甾体类抗炎药是缓解类风湿关节炎患者疼痛的一线药物。该类药物是通过抑制人体内环氧化酶的分泌使前列腺素的生成减少来达到消炎止痛的目的。常用的非甾体类抗炎药主要有阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬，芬必得等。但必须指出的是，非甾体类抗炎药的作用机制仅仅是通过控制炎性介质的产生来抑制炎症、减轻疼痛，并不能抑制疾病本身的发展。类风湿关节炎患者如果单纯使用该类药物进行治疗，会使关节的病变持续发展。因此。类风湿关节炎患者不能单纯使用非甾体类抗炎药进行治疗。

二、应联合用药：治疗类风湿关节炎的二线药物是指可改变病情的抗风湿类药物。类风湿关节炎患者应将该类药物与非甾体类抗炎药合用，这样才能达到标本兼治的目的。

三、不可滥用激素类药物：强的松、强的松龙及地塞米松等糖皮质激素类药物是目前已知的最强的抗炎药。但该类药物不能阻断类风湿关节炎病情的进展和该病对关节的损害，而且长期应用该类药物还会产生骨质疏松、糖尿病、高血压、细菌或病毒感染、无菌性骨坏死等明显的副作用。因此类风湿关节炎患者应避免长期、反复、大量地使用糖皮质激素类药物。

四、服用中药要对症：临床研究发现，使用中药治疗类风湿关节炎可取得很好的效果。然而，类风湿关节炎患者在使用中药治疗时，一定要对症用药。例如临床上将类风湿关节炎分为活动期和缓解期。处于该病活动期的患者多以邪实为主，应使用四妙消痹颗粒、四妙丸、二妙丸、湿热痹颗粒等具有清热、利湿、解毒等功效的中成药进行治疗，而不能使用具有祛风散寒作用的中成药进行治疗，否则只会加重病情。而处于类风湿关节炎缓解期的患者多伴有肝肾亏虚、气血不足，适合使用独活寄生合剂、健步壮骨丸等具有补肝肾、益气血的药物进行治疗。需要特别注意的是，马钱子、雷公藤、昆明山海棠等一些可治疗类风湿关节炎的中药具有明显的毒副作用，因此人们在使用这类中药时，一定要在中医师的指导下进行，同时在使用期间应定期复查血常规和肝肾功能。■