骨科大手术后深静脉血栓的预防

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[摘要] 目的：总结预防骨科大手术后合并深静脉血栓(DVT)的经验，指导临床。方法：回顾总结对230例骨科大手术采取综合措施预防并发DVT的经验和结果。结果：230例中15例出现DVT症状，彩色多普勒超声和造影证实DVT，两例并发肺栓塞（PTE），无一例死亡。结论：采取综合措施可以有效地预防骨科大手术后合并DVT。

[关键词] 骨科大手术；深静脉血栓；防预

[中图分类号]R68 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-190-02

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期则遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓还可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama的统计资料发现，DVT中PTE高达39%～41%，PTS发生率为20%～50%。国内也有学者报道了髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率可达42.2%，因此，骨科大手术后DVT形成的预防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行较大手术230例，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折9４例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。

１资料与方法

1.1 一般资料

病例总数230例，年龄１６～78岁，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折9４例。合并其他部位骨折者20例。

1.2 预防原则及方法

1.2.1基本措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动。

1.2.2机械预防措施按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

1.2.3药物方法术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法令），用药剂量需要作监测，使国际标准化比值(INR)维持在2.0~2.5，勿超过3.0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，则采用机械性措施预防血栓。

2 结果

有2例髋臼骨折，５例全髋关节置换，８例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，２例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞（PＴE）。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于文献报道。

３ 讨论

3.1 骨科大手术后DVT高发机制

DVT形成的机制理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。首先，骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；另外，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓发生率为36%～60%，另一调查显示，不同种类手术静脉血栓发生率为：腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，前列腺手术21%～51%，心脏手术1.5%～2.5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%～54%。本文回顾总结了我院近6年共230例较大型手术的DVT发生率为6.52%，其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与发展，降低了临床发病率；二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生ＤＶＴ的病例未能纳入统计中。

3.2 骨科手术后DVT的预防原则

去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施：解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等；机械预防措施：如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高了治疗效果，保证了质量，降低了治疗成本，减轻了患者痛苦。

[参考文献]

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（收稿日期：2008-05-26）