结直肠癌肝转移的手术治疗及预后分析

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【摘要】目的探讨结直肠癌肝转移患者手术治疗的指征、相关病理因素及手术治疗对预后的影响。方法回顾性分析本院2000年1月至2007年12月间经手术治疗的75例结直肠癌肝转移患者的临床资料。结果本组同时性肝转移62例,异时性肝转移13例,均在结直肠癌原发灶根治性切除基础上,行肝叶规则或不规则切除70例,结节切除活检5例。术后出现并发症10例。术后1年,3年,5年累积生存率分别为74.67%,58.67%,28.00%。生存分析显示:肝切除术后的生存率与原发灶的分化程度、术前CEA、Duke’s分期、肝转移数目、组织分型及淋巴结受侵有关。结论临床病理分期早,肿瘤分化程度高,转移灶数目≤2,术前CEA水平低的患者预后好;手术治疗是结直肠癌肝转移的首选治疗方法。

【关键词】

结直肠癌;肝转移;手术;预后

Prognostic analysis of surgical resection for patients with liver metastases from colorectal carcinoma

LAI Xinfeng,LIN Lianghui,ZHANG Maozhong.Department of Surgery,Yangjiang People Hospital,Guangdong Province 529500,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the indication and efficacy of surgical treatment for patients with hepatic metastases from colorectal carcinoma.MethodsClinical data of 75 patients with hepatic metastases from colorectal carcinoma undergoing surgery from January 2000 to December 2007 were analyzed retrospectively.ResultsAmong 75 patients,62 patients were found to have synchronous hepatic metastasis and 13 patients were found to have metachronous hepatic metastases.70 patients underwent resection of hepatic metastases and complications occurred in 10 patients.The 1,3 and 5year survival rates were 74.67%,58.67% and 28.00% respatectomy.Univariate analysis revealed that solitary metastasis was a significant factor for favorable prognosis after surgery .The expression ofpreoperative CEA,Dukes stage,the number of hepatic metastases,status of lymph node metastasis and histological differentiation of the primary colorectal carcinoma were all significant factors for prognosis after surgery.ConclusionThe hepatic metastases from colorectal cancer should be treated by a surgical approach.T earlier stage of clinical pathology,higher differentiation extent,metastases less than 2,and lowlevel expression of preoperative CEA predict a better survival.

【Key words】

Colorectal carcinoma;Liver metastasis;Surgical treatment;Prognosis

结直肠癌肝转移在临床上十分常见,文献报道[1]约40%~50%结直肠癌发生同时或异时性肝转移。非手术治疗效果差,采用手术彻底切除结直肠癌原发灶和肝转移灶是获得长期生存的有效治疗方法。本研究回顾性分析2000年1月至2007年12月在本院手术治疗结直肠癌肝转移患者75例临床资料,探讨结直肠癌肝转移的手术适应证、相关病理因素及手术治疗对预后的影响,为提高结直肠癌治疗效果提供临床依据。

1资料与方法

1.1临床资料75例患者中同时性肝转移62例,异时性肝转移13例;男51例,女24例,平均年龄53(27~74)岁。术前CEA升高60例,肝转移灶位于肝左叶38例,肝右叶24例,肝方叶8例,多叶受累5例。其中孤立转移灶52例,双转移灶10例,多发转移灶13例。结直肠癌Duke’s分期B期31例,C期38例,D期6例。转移灶平均直径(3.02±2.50)(0.5~10.0 cm)cm。肝切除手术指征:同时性转移者结直肠癌原发灶可根治性切除,无肝外脏器及其他局部或远处转移,无腹膜种植者;异时性肝转移者为已行结直肠癌根治术后肝转移且不合并其他转移者,且患者全身情况良好能耐受肝切除手术者。异时间隔平均7~32个月。75例患者均行结直肠癌根治性手术。肝手术方式:肝右叶不规则切除术24例,左叶不规则切除术29例,肝左外叶切除术7例,左半肝切除术2例,肝方叶切除8例,肝转移结节切除活检术5例。术后30 d内无死亡者。本组术后有5例行肝动脉介入化疗栓塞,置入药物输注泵等治疗。

1.2病理资料所有病例均经术后病理证实,肝转移灶组织学类型均与原发灶一致。肿瘤周径:3/4 20例,全圈29例。组织分型:腺癌60例,粘液腺癌10例,鳞状细胞癌5例。分化程度:高分化癌23例,中分化癌39例,低分化或未分化癌13例。大体分型:溃疡型20例,肿块型18例,浸润型37例。伴淋巴结肿大64例。

1.3统计学方法采用SPSS 10.0统计学软件,以χ2检验分析结直肠癌患者临床病理因素与术后生存率的关系,KaplanMeier法计算术后生存率,Logrank法进行显著性检验。

2结果

2.1术后并发症和死亡率75例患者术后30 d内未发生死亡。术后吻合口漏3例,切口感染3例,胆漏2例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例,均经积极保守治疗治愈。

2.2随访结果全组69例获得随访,随访截止至2008年12月,平均随访(41.02±32.46)(3~129个月)个月。术后1、3、5年的累积生存率分别为74.67%、58.67%、28.00%。62例同时性肝转移灶切除患者,38例存活3年以上,平均中位生存时间为45.0个月;13例异时性肝转移灶切除患者,6例存活3年以上,平均中位生存时间为24.0个月,两组之间差异无显著性意义(P=0.307)。(见图1)。

图1同时性和异时性肝转移患者肝切除手术后生存率比较

2.3术后生存率与临床及病理特征的关系。(见表1)。

表1

75例结直肠癌肝转移患者临床病理因素与

术后生存率的关系

临床项目例数3年生存率(%)χ2P值

性别0.0020.968

男5158.8%

女2458.3%

年龄0.3380.561

≥60岁4355.8%

癌性肠梗阻0.0110.968

无4158.5%

不完全2759.3%

完全757.1%

术前CEA水平6.0620.014

正常1586.7%

高6051.7%

Duke,s分期5.2530.022

A、B3174.2%

C、D4447.7%

病理类型4.9620.026

高、中分化6065.0%

低分化1533.3%

肝转移灶数目5.0470.025

≤2个6264.5%

>2个1330.8%

肝转移灶大小0.7070.400

≥5 cm3253.1%

转移灶切除时间1.0150.314

同时性6261.3%

异时性1346.2%

肿瘤周径1.2190.748

1/2~3/41963.2%

>3/42060.0%

全圈2951.7%

组织分型8.0550.018

腺癌6066.7%

粘液腺癌1030.0%

鳞状细胞癌520.0%

大体型0.1150.944

溃疡型2060.0%

肿块型1861.1%

浸润型3756.8%

淋巴结肿大5.5260.019

无1190.9%

有6453.1%

3讨论

由于肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血,来自胃肠道的门静脉血约占肝血供的70%~80%。结直肠癌细胞循脏器静脉汇入门静脉系统进入肝脏,明胶的分解活动可促进肝转移灶的发生[2]。手术切除是治疗结直肠癌肝转移的有效方法,5年生存率可达30%~50%[3];Wei等[4]报道423例结直肠癌患者行手术治疗,术后5年生存率达到47%,10年生存率亦达到27%。但也有报道结直肠癌一年内发生肝转移为手术的不利预后因素[3]。本组75例,术后1、3、5年的累积生存率分别为74.67%、58.67%、28.00%,较文献报道为低,可能与Duke’S C、D期病例相对较多,原发肿瘤的生物学特性较差,多发肝转移患者所占比例相对较高有关。原发灶和转移灶同时发生者预后较差,但本组同时性肝转移术后平均中位生存时间为45.0个月,异时性肝转移术后平均中位生存时间为24.0个月,两组之间差异无显著性意义(P=0.307),是否与样本量较少有关,值得进一步研究。

国内外研究表明,结直肠癌肝转移疗效及预后与术前CEA水平、Duke’s分期、肿瘤分化程度及浆膜浸润相关。Okano等[5]认为结直肠癌肝转移灶周围假包膜形成对预后为有利因素。本文结果显示,结直肠癌原发灶的分化程度、术前CEA水平、Duke’s分期、肝转移灶数目、组织分型及淋巴结受侵与预后有关。原发灶的分化程度低、术前CEA水平高、Duke’s分期C、D期及多发性肝转移灶(>3)及淋巴结转移者,预后较差。原发癌为低分化型者,肝转移病灶易侵及门静脉系统或肝胆管形成微癌栓,可加快肝内的广泛转移而严重影响远期生存期。另外本研究提示异时性肝切除与同时性肝切除者预后无差异性,与赵义军等[6]人研究相一致。

结直肠癌细胞到达肝脏的机制很复杂,并不是进入门静脉的癌细胞均能转移成功。根据肿瘤异时性扩散理论及无效转移理论,即使肿瘤细胞从肝转移至肺血管,也仅有很少一部分能生长,这样在肝转移和出现其他部位转移之间存在一个时间窗,如能在这个时期切除转移性肝脏肿瘤,患者可能得到治愈。以及结直肠癌肝转移与其他肿瘤的肝转移不同,可以发生在疾病的早期,且可能仅局限于肝脏,同时,随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现,手术切除率不断提高,麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率,因此,对结直肠癌肝转移患者的积极治疗具备了条件[7,8]。对此类患者应采取积极态度。综合本研究,笔者认为:在原发肿瘤可根治或切除后无局部复发者,单发孤立肝转移灶或多个结节局限于一叶或半肝内,无重要血管及淋巴管受侵,且全身状态及肝功能耐受者,可作为结直肠癌肝转移的外科手术指征。应注意的是,转移性肝癌与原发性肝癌不同,转移性肝癌较少伴有肝硬化,耐受切肝的能力较原发性肝癌为好,故对于肝切除术,无论采用规则或不规则性切除,肝切缘都应距离转移灶边缘1.0 cm以上,以免切除癌残留影响手术效果。

由于部分结直肠癌肝转移患者常同时合并腹膜种植、广泛淋巴结转移或其他部位的远处转移,因此在决定施行肝切除手术之前应进行详细的检查,逐一加以排除,有条件时应争取腹部CT、MR检查,以了解结直肠癌原发灶的局部状态,淋巴结转移状况和肝转移灶大小、数目及其与周围重要结构关系。如在远处转移不能根治的结直肠癌患者,原发肿瘤如可能肠梗阻、穿孔、出血等,常规需要手术姑息切除原发灶,但手术指征不能无限扩大,严格的手术指征和规范的根治性切除是保证结直肠癌肝转移手术疗效的关健,坚持个性化治疗原则。尽早发现,尽早治疗,以手术为主的综合治疗,术后选择合适的辅助化疗,对提高患者生存时间和生存质量有重要意义。

参考文献

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[4]Wei AC,Greig PD,Grant D,et al.Survival after hepatic resection for colorectal metastases:a 10year experience.Ann Surg Oncol,2006,13(5):668676.

[5]Okanok,Yamamoto J,Kosage T,et al.Fibrous pseudocapsule of metastatic liver tumors from colorectal carcinoma.Cancer,2000,89(3):267275.

[6]赵义军,王葵,阎振林,等.结直肠癌同时肝转移的手术疗效分析.肝胆外科杂志,2008,16(5):337339.

[7]Goldberg RM,Sargent DJ,Morton RF,et al.A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin,irinotecan,and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer.J Clin Oncol,2004,22(1):2330.

[8]Chafai N,Chan CL,Bokey EL,et al.What factors influence survival in patients with unresected synchronous liver metastases after resection of colorectal cancer Colorectal Dis,2005,7(2):176181.