提上睑肌腱膜瓣联合额肌瓣悬吊治疗先天性上睑下垂畸形

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[摘要]目的：研究改良的提上睑肌腱膜瓣联合额肌悬吊治疗重度先天性上睑下垂的临床治疗效果。方法：自2005年8月～2008年3月，笔者采用该方法矫治重度先天性上睑下垂患者20例，年龄6～27岁，单侧8例，双侧12例。手术形成蒂在睑板上缘的的提上睑肌腱膜瓣，并与额肌建立连接，模拟提上睑肌上提眼睑的功能。结果：本组患者20名，术后随访6个月，15例矫正效果良好，4例好转，1例无效，部分患者出现不同程度的眼睑闭合不全，术后2～3月恢复。无明显并发症发生，效果良好。结论：与单纯的额肌悬吊不同，该术式形成的上提眼睑系统更符合生理结构，并且具备动态矫正效果，手术后外形满意、功能良好。

[关键词]先天性上睑下垂；提上睑肌；额肌

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-0991-03

Frontalis connected with levator palpebrae superior aponeurosis flap to correct severe congenital blepharoptosis

ZHANG Jun-rui,WEI Jian-hua,LI Yun-peng,FENG Xing-hua

(Department of Oral and Maxilloficial Surgery, School of Stomatology, Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical curative effect to correct severe congenital blepharoptosis by connecting frontalis with levator palpebrae superior. MethodsFrom August 2005 to May 2008，20 patients(aged from 6 to 27 years) with severe congenital blepharoptosis had undergone the corrective surgery in our hospital. Among them, 8 patients with blepharoptosis were unilateral and the others were double. In the surgery, a levator palpebrae superior aponeurosis flap was formed and sutured with the frontalis to construct the connection of them. ResultsThe curative effect had been evaluated 6 months later. Blepharoptosis of 15 patients were conspicuous corrected. Blepharoptosis of 4 patients were improved. 1 patient was undercorrection. The hypophasis appeared post-operation in most of patients, but they were rehabilitated after 2-3 months. No visible complications were occurred. ConclusionThis method is designed according to the physiological functions and anatomic structure of eyelid, and the method can rehabilitated the dynamic effect of eyelid. The functions are satisfied after the surgery.

Key words：congenital blepharoptosis；levator palpebrae superior；frontalis

先天性上睑下垂是常见的外眼畸形，其主要原因是由于先天性的提上睑肌麻痹或功能减弱造成的。由于患者多数为儿童，眼睑下垂遮盖部分瞳孔，不仅影响美观，长期可造成弱视和斜视，影响少年儿童的身心健康。目前，有关此类畸形的手术方法很多，主要有：①筋膜悬吊法；②提上睑肌缩短法；③额肌瓣法[1]。针对以上方法存在的诸多问题，如睑球分离、睑外翻、睑缘弧度不自然等，本文采用提上睑肌腱膜瓣联合额肌悬吊治疗重度上睑下垂患者20例，术后效果满意。

1资料和方法

1.1 临床资料：自2005年8月～2008年3月间采用提上睑肌腱膜瓣联合额肌悬吊法治疗重度上睑下垂患者20名，年龄6～27岁。其中单侧上睑下垂8例，双侧上睑下垂12例。小儿采用全麻方式进行手术，成年患者在局麻下手术。

1.2 严重度评价及术后效果判定

1.2.1 严重度评价：令患者双眼平视前方，自然睁眼状态下，测定上睑缘遮盖角膜上缘的毫米数，记录并与正常人比对。笔者本人测量30名正常人睑缘遮盖角膜上缘的平均值为2mm。将患者睑缘遮盖角膜上缘的数值分为两个临界标准，分别是4mm和6mm，其中凡是大于6mm认为是重度上睑下垂，也是本方法纳入的手术对象。2～4mm为轻度，4～6mm为中度上睑下垂[2]。

1.2.2 术后效果判定：根据术后眼部外形和功能，参照林茂昌提出的方法[3]将术后效果分为三级：I级（良好）：上睑下垂矫正满意，重睑皱襞形成良好，睑缘位置、弧度形态比较理想，两侧对称。术后3个月无明显睑裂闭合不全，美容目的满意。Ⅱ级（好转）：上睑下垂较术前有明显改善好转，但与对侧比仍显不足。Ⅲ级（无效）：上睑下垂没有得到矫正，基本与术前相同。

1.3 手术方法

1.3.1提上睑肌腱膜瓣的制作：按重睑术设计上睑皮肤切口线，切开皮肤、皮下组织，剪除部分睑板前眼轮匝肌，显露睑板及眶隔膜。距离睑板上缘10mm处横行剪开眶隔，沿提上睑肌腱膜浅面向上分离至节制韧带。在上睑穹窿部结膜下注射麻药，进行“液体分离”，在节制韧带下缘横形切断提上睑肌腱膜约15mm，于穹窿结膜与提上睑肌、Müller肌之间分离至睑板上缘，并于切口两端向睑板方向纵形切开，形成一个附着点位于睑板，大小约10mm×15mm的矩形提上睑肌腱膜瓣。

1.3.2额肌瓣的制作：在眼轮匝肌深面分离至眶上缘，于额肌与眼轮匝肌交织处切开额肌筋膜做额肌表面及骨膜面的分离，分离至眉弓上15mm即可。与以往形成的额肌瓣不同，剥离形成的游离片状额肌两侧可不剪开，以保持额肌瓣的有效张力。

1.3.3提上睑肌腱膜瓣与额肌瓣建立连接：牵引提上睑肌腱膜瓣通过眼轮匝肌与眶隔膜之间隧道或眶隔膜后隧道到达额肌区域，并于游离的额肌瓣下缘做褥式缝合固定，一般使矫正后的睑缘位于角膜上缘以上1～2mm处，然后按重睑术缝合皮肤(图1)。

1.4手术后护理：手术后双眼涂抗生素眼膏，口服或静注抗生素预防感染,48h以内术区尤其是额部适当加压并施以冷敷，48h后暴露伤口并保持干燥清洁，术后6天拆除缝线。

2结果

本组患者20例，术后随访6个月，15例矫正效果良好，4例好转，1例无效，无上睑退缩和暴露性角膜炎等并发症发生。术后部分患者出现暂时性眼睑闭合不全，一般经2～3月后均可恢复。

3典型病例

某男，18岁，因“先天性上睑下垂10余年”就诊。术前检查：双眼平视上睑遮盖角膜，睑缘位于角膜上缘下7mm。睁闭眼动作上提眼睑不足3mm。额肌代偿活动明显，额纹深在。诊断为“双侧重度先天性上睑下垂”。应用本方法手术矫正后效果满意（图2）。

4讨论

4.1传统的手术方式以提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术最常用，提上睑肌缩短术只适用于轻度或轻中度上睑下垂的患者，对于重度上睑下垂的患者效果则并不理想[4]。大多数中重度上睑下垂患者都广泛采用额肌瓣悬吊术式进行矫正，在具体应用和远期疗效的观察中，临床医生逐渐发现该方法在远期观察中重睑形成的稳定性不佳。有人报道额肌悬吊术远期重睑明显者仅占19.15%。另外，额肌瓣下拉与睑板进行缝合时，常因缝合位置不确定或上提力量不均匀而造成上睑弧度不美观或成角畸形，出现睑球分离。肌瓣与睑板固定松脱的情况也时有发生，造成术后复发[5]。本方法是在上述两种方法的基础上改良而来的，由于保留了提上肌腱膜与睑板的完整附离，上提眼睑时，更加附合生理状态，上睑形态自然，不会出现成角畸形，将额肌与提上睑肌腱膜缝合，利用额肌的力量上提眼睑，模拟提上睑肌功能。因此，手术后无论从外形、运动谐调性还是稳定性均优于传统的两种手术方式，动态效果更加自然。

4.2 传统的额肌瓣法要将额肌纵形剪开形成组织瓣，这样做既破坏了额肌的完整性，又降低了额肌的张力。本方法在形成提上睑肌腱膜瓣后，先上提以估计额肌瓣需要下降多少，通常不再做两侧的纵形切口，只将额肌瓣下缘下拉与提上睑肌腱膜瓣重叠缝合即可。由于保留额肌水平方向的连续性，从而可以获得更加可靠的上提效果，同时可以避免眶上神经和面神经的损伤[6]。对上睑提肌腱膜薄弱者可将其形成桥形腱膜束,不切断肌上端，并将桥形腱膜束中点通过眼轮匝肌与眶隔之间的隧道牵引向上,与额肌瓣缝合，既可以起到悬吊与缩短术的双重作用,又可以防止悬吊后薄弱的上睑提肌撕脱[7]。

4.3由于皮下隧道过于表浅,可使患者术后上睑显得臃肿,另外提睑方向垂直,可能造成睑球分离。而眶隔后隧道过深,对于于眼轮匝肌肥厚及眶脂丰富的患者操作难度较大,易增加缝合后两肌瓣负荷,故宜选择在眼轮匝肌与眶隔之间做隧道。当然，提上睑肌腱膜瓣经过眶隔膜后隧道向上提拉并在眉区与额肌吻合，其提上睑的方向符合生理状态，而且由于眶隔膜覆盖于移位的提上睑肌膜瓣表面，防止与眼轮匝肌粘连，可以使术后上提眼睑效果良好，重睑形成更加自然。因此，两种方法都可以选择使用。

4.4 术中注意事项：①术中制作提上睑肌腱膜瓣时，其表面纤维组织应尽量保留，深面紧贴穹窿结膜分离，保留Müller肌，使其具备一定的厚度才能负担向上牵引的力量，避免被撕破或断裂，从而保持远期效果的稳定性；②手术中视额肌游离后的张力情况来调整提上睑肌腱膜瓣的长度，为获得满意的上提效果，可将其折叠后缝合与额肌，并根据情况调整缝合位置直至满意为止；③术中当额肌瓣制作显露不清时，可在眉下方做15mm的附加切口，以便在直视下能够使额肌瓣形成更加确切：但是从美观的角度此切口应尽量避免；④上提眼睑的估计在小儿全麻状态下较为困难, 由于Bell氏征的存在，全麻后眼球往往向上旋转, 影响手术上提量的判断, 为保证术后矫正效果, 通常需要在麻醉前做好眼球位置的观察, 术中再将麻醉后转位的眼球复位,使上睑缘矫正后位于角膜上缘下1～2mm。此外,术中上睑矫正不可过高,否则容易造成上睑退缩。

[参考文献]

[1]Fan J. Frontalis suspension technique with a temporal-fasciae-complex sheet for repairing blepharoptosis [J]. Aesthetic Plast Surg, 2001, 25(3):147-151.

[2]汪良能,高学书.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:516-523.

[3]林茂昌.上睑下垂术式选择与评价[J].中国美容医学，2005,15(1):46-47.

[4]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版西安公司,1997:247-249.

[5]宗艳霞,林茂昌,王金庐.提上睑肌腱膜瓣与额肌腱膜瓣悬吊在重度上睑下垂的应用[J].中国美容医学,2005,14(6):705-706.

[6]范巨峰,岳纪良.先天性上睑下垂的基础研究与手术矫治进展[J].中华整形外科杂志,2003,19(3):223-226.

[7]陈继革,郑孝勤,李 宏,等.提上睑肌腱膜瓣额肌瓣悬吊术矫治上睑下垂的体会[J]. 中华整形烧伤外科杂志,1993,9(5):393.

[收稿日期]2008-03-15[修回日期]2008-06-21