舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛30例临床观察

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摘要：舒芬太尼在分娩镇痛中的应用使分娩镇痛更接近理想的效 果。本文旨在探讨舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛中的镇痛效果以及对宫缩间期、产程、新生儿的影响，并与传统应用的芬太尼做比较。

关键词：舒芬太尼；芬太尼；腰硬联合阻滞；分娩镇痛

【中图分类号】R969.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0290-02

1 资料和方法

1.1 病例选择与分组:选择2012年1月至7月于仪陇县人民医院经阴道分娩的初产妇90例,均为足月、头位、单胎、ASA Ⅰ～Ⅱ级,无病理产科因素，无椎管内麻醉禁忌证。镇痛组(60例)采用抽签法随机分为舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组),每组30例,选30例条件相仿者作为无镇痛组(C组)。

1.2 腰硬联合阻滞患者自控镇痛(CSEA+PCA):S组和F组镇痛方法均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外留管患者自控镇痛(CSEA+PCA)模式。常规开放静脉静滴乳酸林格液,鼻导管吸氧,氧流量2L/min,在产妇宫口开3 cm时行腰硬联合穿刺,蛛网膜下腔给药后头端置管3～4 cm,维持用药于患者第一次需加强镇痛时接浙江苏嘉CP-E200-Ⅱ电子泵,同时给一次负荷剂量6 mL,维持量为4～6 mL/h,PCA剂量3～4 mL,锁定时间30 min，宫口开全时停药。镇痛药物S组:鞘内用舒芬太尼5μg+10%葡萄糖注射液至2mL,硬膜外维持则用0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.2 ug/ml;F组:鞘内用芬太尼20μg+10%葡萄糖注射液至2 mL,硬膜外维持用0.1%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml。C组不行镇痛,按产科常规处理,常规开放静脉和吸氧。

1.3 观察指标:进入活跃期后连接飞利浦多功能监护仪连续监测产妇的心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)。采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估鞘内给药5、10、30、60、90、120、180min、宫口开7～8 cm及宫口开全的产痛情况。首次加药时间(鞘内给药后至患者VAS≥3分需追加硬外药时的时间)。宫口开大程度、宫缩间期、各产程时间、分娩方式、产后出血量、缩宫素使用情况和新生儿Apgar评分。镇静状态采用Ramesay评分.运动神经阻滞程度采用改良Bromage评分:0=无运动阻滞;1=不能做直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2=不能屈膝(仅能屈踝关节);3=不能屈踝关节。不良反应观察:瘙痒、恶心、呕吐、低血压〔收缩压≤12 kPa(90 mmHg)或低于基础值30%以上〕、呼吸抑制(吸氧时SpO2≤94%或RR≤10次/min)。

2 结果

2.1 一般资料:3组产妇在年龄、身高、体质量、孕周、镇痛前宫口开大程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 VAS评分:S组和F组镇痛效果明显优于C组,在两镇痛组间,5、90 min VAS评分及首次加药时间两组间差异有统计学意义,其余时段两组差异无统计学意义。CSEA+PCA组镇痛效果满意率和基本满意率差异无统计学意义,均无不满意病例。CSEA+PCA组均能提供良好的镇静效果,镇静评分组间差异无统计学意义,但与C组比较差异有统计学意义。

2.3 分娩镇痛对产程、缩宫素用量、助产和剖宫产的影响:3组间比较,活跃期及第二产程差异无统计学意义(P>0.05),但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势。3组间比较缩宫素用量、产钳助产率、剖宫产率、新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05),但活跃期2个镇痛组的缩宫素使用量比对照组稍有増高的趋势。

2.4 不良反应:CSEA+PCA组瘙痒较常见,但镇痛组间差异无显著性,其他如恶心呕吐、呼吸抑制各组均未观察到，与C组比较,F组和S组镇痛后各时点收缩压均有所下降,但在正常生理范围内,说明宫缩痛可以使血压升高。两组均未见明显运动阻滞,S组和F组分别有2例和4例患者下肢有麻木感,两组间差异无统计学意义。

3 讨论

大约有50%的产妇分娩时感受到难以忍受的剧烈疼痛, 35%的产妇感受到中等程度可以忍受的疼痛,仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感。通过对脊髓阿片受体镇痛机制的研究,认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关。临产妇的高性激素水平能激活脊髓中内啡肽δ受体和强啡肽κ受体镇痛系统,使产妇产生明显的镇痛作用并能减少产科镇痛药量,但强力脑啡肽μ受体很少参与妊娠镇痛。因此,分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如舒芬太尼,而不宜应用μ受体类镇痛药如吗啡,因其达不到很好的镇痛作用,相反可增加呼吸抑制等不良反应。对胎儿发育的研究显示,足月胎儿几乎没有δ受体,δ受体是出生后发育的。因此,特异性δ受体激动剂可能对胎儿中枢神经系统没有影响或影响很轻,因而也不会影响胎儿心率。

舒芬太尼为人工合成的阿片类药物,其特点为脂溶性高,其亲脂性为芬太尼的2倍,与阿片受体的亲和力也较芬太尼强,因而起效更快、镇痛作用更强,持续时间也更长。国内分娩镇痛椎管内注入阿片类药物多以芬太尼为主。而舒芬太尼则为芬太尼的衍生物,与阿片受体亲和力较芬太尼强,临床表现为镇痛起效更快,效应更强,持续时间更长。在国外报道认为,舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供较芬太尼更好的镇痛效果,同时具有更少的瘙痒与运动阻滞的发生,呼吸抑制发生也较芬太尼弱且持续时短。

在分娩镇痛的研究中,国内应用单纯芬太尼鞘内常用剂量为20μg,硬膜外维持一般采用1～2μg/mL。

根据Nelson等和Capogna等研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内1∶4.4,硬膜外1∶5.9,因此，笔者设计舒芬太尼鞘内5μg,硬膜外维持0.2μg/ mL作为观察剂量。在产妇一般情况相同的条件下,比较舒芬太尼和芬太尼CSEA+PCA方法的镇痛效应,结果显示,鞘内给5μg舒芬太尼后5 min即可出现明显镇痛效果,起效较芬太尼快,而且在给药后90 min VAS值及首次给药时间与芬太尼比均差异有统计学意义,提示舒芬太尼的镇痛作用要较芬太尼持久,且对产程、新生儿脐静脉血气分析和Apgar评分的影响较小,与芬太尼相比均无明显影响。在镇痛效果和镇静评分方面,两者表现相似,均能提供良好的镇痛和镇静效果。

在芬太尼和舒芬太尼CSEA+PCA分娩镇痛中,副作用主要集中在瘙痒,国外有观察显示单纯硬膜外分娩镇痛时使用舒芬太尼较芬太尼瘙痒发生率低,而我们的观察结果是两者发生率相似,分析其原因可能是我们的给药方式和剂量不同有关。另外在本文CSEA+PCA方式分娩镇痛中低血压、恶心呕吐、胎心改变、子宫高张性、呼吸抑制等副作用均未出现。但国外也偶见胎心改变、子宫高张性和呼吸抑制的报道。因此在分娩镇痛中仍应引起足够重视,必须密切的观察、全面的监测以及及时的处理。

总之,舒芬太尼鞘内5μg,硬外维持0.2μg/ mL+0.1%罗哌卡因行患者自控镇痛能提供良好的镇痛效果,与芬太尼相比,具有起效更快,镇痛更强,持续时间更长的优点,而且不影响产程,对新生儿无明显影响。

参考文献

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