AO三叶形钢板内固定治疗Pilon骨折
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[摘要] 目的:探讨Pilon骨折的内固定效果。方法:运用ao三叶型钢板治疗Pilon骨折患者18例。结果:18例患者术后均获得良好的复位、固定,术后经10个月～4年的随访,其疗效参照Mazur评定标准:优6例,良7例,可4例,差1例,优良率为72.2%。结论:AO三叶型钢板是治疗Pilon骨折的理想内固定方法。
[关键词] AO三叶型钢板;内固定治疗;Pilon骨折
[中图分类号] R274.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-228-02
Pilon骨折是指涉及关节面的胫骨下端压缩性或爆裂性骨折。目前多按Ruedi-Augower分型,共分为三型[1],Ⅰ型:胫骨远端关节面劈裂无明显关节面移位;Ⅱ型:关节面骨折有移位无粉碎;Ⅲ型:胫骨远端压缩和粉碎性骨折。由于复位、固定困难,病残率高,属难治型骨折。我院1996年8月～2005年6月共收治26例Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折患者,其中,18例应用AO三叶形钢板内固定治疗,效果良好,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组应用AO三叶形钢板固定的18例患者,其中,男12例,女6例;年龄19～42岁,平均33.6岁;受伤致接受手术治疗的时间为6 h～14 d;开放性骨折2例,闭合性骨折16例;Ⅱ型骨折10例,Ⅲ型骨折8例;有腓骨骨折14例,无腓骨骨折4例。
1.2 治疗方法
本组所有病例均选用手术治疗,开放性骨折按常规彻底清创,具体手术步骤:①有腓骨骨折者先行复位,采用AO 1/3管状接骨板固定;②整复胫骨关节面,并用克氏针临时固定;③有骨缺损者予自体髂骨植骨;④应用AO三叶钢板固定胫骨远端。摄片或透视检查骨折对位无误,关闭切口。术后石膏托固定踝关节中立位10～12周,术后4～6周可不负重扶拐行走,根据X线片复查结果,决定何时可以负重。
1.3 疗效评价标准
其疗效参照Mazur评价标准,优:>92分,踝关节无肿痛,正常步态,活动度达正常;良:87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度达正常3/4;可:65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗感染药;差:
2 结果
本组病例中,所有患者经过10个月～4年的随访,其中,优6例,良7例,可4例,差1例,优良率为72.2%。
3 讨论
胫骨轴量力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起Pilon骨折的轴向作用力多是高能量暴力,常伴有关节面严重分离,干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤,并且大部分同时伴有腓骨骨折及下胫腓联合分离,主要见于车祸、工业事故等。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形,关节面分离,干骺端粉碎性骨折及Pilon骨折典型的软组织肿胀较少见,可不合并腓骨骨折,此类骨折主要见于运动伤(如滑雪、滑冰等)。
3.2 Pilon骨折的治疗
此类骨折受外力较大,胫骨远端受垂直压缩暴力,使松质骨易形成嵌压塌陷难以复位,故非手术治疗只适用于Ⅰ型骨折,Ⅱ、Ⅲ型骨折以往多行外固定支架超踝关节固定,或长期跟骨牵引保守治疗,但这往往给患者带来多种合并症,如针道感染、跟骨骨髓炎、创伤性关节炎及关节僵硬等,卧床时间长,效果差,后者行踝关节融合术几率很高。随着社会的发展,对Pilon骨折的进一步认识,在条件允许的情况下行切开内固定可以收到更好的效果。术前准备至关重要,需跟骨牵引4～7 d,正确使用有效抗生素、脱水剂,待肿胀消除后行手术。术前牵引对于减少术中对近关节面骨块的过多剥离、破坏血运、达到踝关节解剖复位、从而减少后期创伤性关节炎的发生至关重要。术中先行外踝的固定,以1/3管型钢板固定外踝,恢复腓骨的长度,这就保持了伤肢的力线,这能给腓骨提供立体固定环境,有利于胫骨的稳定。最后再行胫骨远端的固定,这能使胫距关节的承重面积增大,减少骨性关节炎的发生。Ⅱ、Ⅲ型骨折干骺端多塌陷嵌压,术中必须撬起关节面,恢复其平整性,空隙以自体髂骨剪碎填充重建骨远端关节面,无法复位的小碎骨可以切除,尽最大可能地恢复关节面的完整性,骨折复位后以AO三叶型解剖钢板置于前内侧面固定。此种解剖钢板是根据骨骺特定部位的解剖形态面设计制造的,充分考虑了长骨松质骨的各种生理稳定因素,与接近关节的骨骼相匹配,很少需要术中塑形。钢板为钛质,有很好的组织相融性,厚度仅为普通钢板的1/2,可以更好地保护软组织。钢板远端有叶状扩张部,钉孔形态可以保证松质骨螺钉从不同角度拧入,必要时还可以通过钢板远端所附的2个小孔以克氏针协助固定碎骨块,钢板中部卵圆孔允许骨折端加压,使折端固定更加牢固。钢板置于内侧张力侧,可以有效地防止应力遮挡,起到更好的支撑作用。钢板的尺寸有122～230 mm多种规格,适合长节段的骨折[1-2]。由于各种准备充分,本组病例在治疗过程中没有出现皮肤坏死、感染、钢板暴露等现象。
3.3 下胫腓联合的治疗
由于Pilon骨折多由垂直压缩和旋转暴力作用,常合并有下胫腓韧带和骨间膜的损伤,引起下胫腓联合分离。本组病例14例有此合并症,X线片测量超过3 mm,均在钢板内固定时同时行下胫腓联合螺丝内固定,因为下胫腓联合分离易使距骨外移,胫距关节接触面减少,单位面积压力增加,最终发生创伤性关节炎。有研究发现,距骨外移倾斜者发生创伤性关节炎占75%[3]。因此,术中对恢复外踝轴线,了解下胫腓解剖位置至关重要。在固定方式上,笔者遵循AO原则,以普通皮质螺钉而不是拉力螺钉穿透三层骨皮质固定,固定时不应加压,防止因为加压使下胫腓联合过窄导致踝关节背伸受限,踝关节背伸5°宽窄适中,此时固定可以最大限度地增强踝关节的稳定性。一般术后3个月取钉,这样既可使下胫腓韧带得到合理修复,同时又不影响踝关节早期功能锻炼。在随访中X线片未见有断钉现象[4-5]。
[参考文献]
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[3]王满宜,杨庆铭,译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:540.
[4]赵瑞林.复杂Pilon骨折的手术治疗[J].中国现代医生,2009,47(30):128.
[5]张发.Ⅲ型Pilon骨折的治疗体会[J].中国当代医药,2010,17(4):161,164. (收稿日期:2010-01-19)