贲门癌手术切口选择的研究

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【摘要】目的探讨贲门癌手术径路的最佳方法。方法 选取237例贲门癌手术患者，经左胸72例，经腹103例，经胸腹联合62例，分析3种手术径路治疗结果。结果3种手术径路的切端阳性率，平均淋巴结清扫数，围手术期死亡率， 5年生存率等差异无统计学意义(P>0.05)，但经腹手术与经胸和经胸腹联合手术相比，术后并发症发生率和术后平均恢复时间差异有统计学意义(P

【关键词】贲门癌；手术径路

The study of surgical approach option for the cardiac carcinomaLUO Hong ,LU Yong-guang.Department of General Surgery, the People's Hospital of County,Guangshan 464000,China

【Abstract】objective To explore the optional surgical approach for the cardiac carcinoma. Methods237 cases of cardiac carcinoma were treated through operation according to the surgical approaches adopted, namely transabdominal approach (103 cases)、thoracic approach(72 cases) and thoracoabdominal approach(62 cases), and the therapeutic effects of the three approaches were compared. ResultsIn the three groups, there were no difference among the positive rate of the resection edge, the average number of lymph nodes removed, perioperative mortality rate and the 5-year survival rate, but there was an significant difference between transabdominal approach group and thoracic and thoracoabdominal approach group in terms of complication rate and the average hospital stay(P

【Key words】Cardiac cancer,Surgical approach

贲门癌根治术常用的手术切口有：经左胸第7肋间或肋床后外侧切口、胸腹联合切口和经腹正中切口三种。贲门癌由于受病变部位、肿瘤大小、患者年龄以及心肺功能等因素的影响，选择合理的手术入路，对于缩短手术时间，减少创伤和手术并发症，具有重要意义。本文收集了1994年8月至2000年间手术治疗的贲门癌237例，对随访资料进行研究，报告如下。

1材料与方法

1.1一般资料本组资料237例，男140例，女97例，年龄33～79岁，平均52岁。所有病例术前均经胃镜、病理诊断为腺癌。临床分型Borrman 1型66例，H型111例，m型60例。组织学分级:高分化腺癌54例，中分化腺癌69例，低分化及未分化腺癌114例。

1.2术式选择经胸72例，经腹103例,经胸腹联合62例。经胸手术组中，近端胃大部分切除术61例，全胃切除术8例，联合脏器切除3例;经腹手术组103例，近端胃大部切除术81例，全胃切除术16例，联合脏器切除6例；经胸腹联合切除62例中，近端胃大部分切除术54例，全胃切除术2例，联合脏器切除6例。

1.3研究方法分别比较三种径路手术的切端阳性率，平均淋巴结清扫数，围手术期死亡率，5年生存率，术后并发症发生率，术后平均恢复时间(术后至出院)。

1.4统计学方法用χ2检验。

2结果

2.1贲门癌三种径路手术与预后的关系见表1。

经胸72例手术近切端阳性2例，远切端阳性1例，总计占4.2%；经腹103例手术后常规切片近切端4例阳性，远切端无阳性，总计3.8%；经胸腹62例手术近切端阳性2例，远切端阳性0例，总计占3.2%。5年生存率经胸23.64%；经腹23.3%；经胸腹24.1%。平均淋巴结清扫数分别为14、15、17枚。切端阳性率、平均淋巴清扫数、5年生存率经统计学检验差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2贲门癌三种径路手术术后情况分析见表2。

经腹手术心肺并发症发生率明显比经胸和经胸腹手术低(P

3讨论

贲门癌指食管与胃的交界处腺癌，外科手术是主要治疗手段，手术径路主要包括经胸、经腹及胸腹联合切口。由于不同的手术径路对手术本身及术后患者的影响不同，故在对手术径路的选择方面一直存在争议。

在资料中［1,2］认为左胸后外侧切口能够良好显露胸腔及左上腹部，但宋晓雪等［3］报道贲门癌多为老年患者，开胸手术易出现心肺并发症。李茂竹等［4］亦认为经胸手术比较复杂，对患者呼吸循环系统影响较大，而经腹手术创伤较小，恢复较快，当肿瘤侵及食管下段时，可再延长为胸腹联合切口，因而主张贲门癌外科治疗宜选择上腹正中切口。 Manzoni等［5］报道经腹部切口及食管裂孔即可完成贲门癌切除。Griffin等［6］先取沿第8肋骨长轴的腹部斜切口剖腹探查，若肿瘤能够切除，则切除第8肋骨延长为胸腹联合切口行肿瘤切除术。但不论何种径路手术均要求：根治程度好，手术创伤小，并发症少，生存率高和生活质量高。

胸腹联合切口的突出优点是良好的手术野显示：此切口可将病灶及区域淋巴结直接显露于切口之下，术者可按照无瘤原则行病变切除和淋巴结清扫，但手术对患者创伤大，可能造成脓胸、气胸等并发症，使手术的危险性明显增加。经胸手术的一个最大优点是能切除癌灶以上足够的食道和方便可靠的吻合，同时便于清除食管旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，但清除第8、9、12、14 组淋巴结困难，术后并发症也较高。经经腹切口手术时间较短，对患者创伤较小，术后恢复快，但食管切除的范围受限，食管旁淋巴结清除困难，易致食管切端残留癌。鉴于３种手术径路的不同优缺点，根据贲门癌患者的不同病情选择恰当的手术径路是一个非常重要的重要的问题。

对贲门癌手术径路的选择，我们根据术前的胃镜，上消化道钡餐，B超及CT等检查判断。一是要明确肿瘤侵犯的范围，特别是对食管的侵犯长度，二是要判断肿瘤浸润周围组织和周围淋巴结转移的情况。当肿瘤侵犯下段食管较长、术前检查胃受侵较少、未累及其他腹腔脏器、无明显腹腔淋巴结转移时，可采用左胸后外侧切口；当肿瘤侵犯食管0.05)，均能达到根治的目的，且5年生存率亦无显著差异。但经腹手术创伤小，并发症少，术后平均恢复时间短，差异有统计学意义(P0.05)。我们的体会是：①高度重视术前判断，力争根据术前检查能够确定是直接经胸手术还是先经腹探查。贲门癌患者大多年龄较大，体质差，常合并基础疾病，要求手术创伤尽量小，经胸和经胸腹手术对呼吸循环系统影响较大，术后心肺并发症明显高于经腹手术，且术后恢复时间长，生活质量明显不如经腹手术者。因此术前判断极为重要。②对于术前判断不清，应该首选经腹切口探查。一是开腹探查发现肿瘤不能切除，则结束手术，较剖胸手术时间短，创伤小，恢复较快。二是经腹行正中切口切除剑突并通过框架拉钩能有效扩大手术视野，借助管形吻合器扩大了食管上端的切除长度，能满足根治切除的要求，从而扩大了经腹行贲门癌根治手术的范围。三是即使经探查需要行胸腹联合切口切除贲门癌，由于手术视野暴露完全，根治彻底，而且与经胸贲门癌根治相比，手术并发症，预后和恢复时间无差异。因此，可以扩大经腹手术的适应症。因此我们认为扩大经腹探查，特别多数患者术前无法做到正确的判断时，经腹手术为首选。

参考文献

１张汝刚,方德康,张大为,等.贲门癌的外科治疗结果（ 附1832例分析）.中华肿瘤杂志，1998, 2: 140

２Steup WH, Deleyn P, Ceneffe G, et al. Tumors of the esophagogastric junction . J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:185.

3宋晓雪，宋小元. 68例老年开胸手术临床分析及围手术期处理.重庆医学,1999,28(2):189

4李茂竹，马善符，马琴，等.胃底责门癌手术径路的选择.中华普通外科杂志,2000,15(2):80.

5Manzoni G, Pedrazzani C,Pasini F, et al. Results of surgical treatment of adenocarcinoma of gastric cardia.Ann Thorac Surg, 2002,73:1035.

6Griffin SM, Chung CSC, Woods SDS, et al. Adenocarcinoma of the cardia: treatment by thoracoabdominal R3 radical gastrectomy.Br J Surg,1990,77:937