合方治合病的临床体会
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摘 要 临床常遇到合病并病，以合方治之，药病相投，疗效颇佳，今附验案3则，以资说明。
关键词 合病 合方 胃脘痛 产后出汗 验案
临床有很多病的病因病机及证候群是错综复杂的，数病合一，主次难辨，确非教科书上写的一证一方那么单一，这对初搞临床的医生是一个非常困惑的问题，就此，笔者谈谈自己的经验总结，以供大家参考。
胃脘痛
胃脘痛是临床最常见的疾病之一，当辨虚实寒热，分别施治，如气滞者用柴胡疏肝散，虚寒者用建中汤，阴虚者用一贯煎，伤食者用山查丸，瘀血者用失笑散等等。笔者在临床30余年，治愈了不少胃脘痛病人，其中以肝郁脾虚，兼食积者最多，以下方为基本方加减治之，疗效肯定。
处方：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，云苓10g，法半夏10g，陈皮10g，苍术10g，厚朴10g，焦三仙各10g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，甘草6g。此方是柴胡疏肝散、六君子汤、平胃三消饮的合方，平和无奇，但能加减恰当，每见奇效，现举例说明。
例1：患者，男，33岁，2009年3月15日初诊，患者与妻吵嘴后情绪不佳，心胸郁闷，晚餐饮食过饱，遂感胃脘疼痛，在本地服西药3天，疗效不佳，故来院求中医治疗。痛苦面容，形体较胖，满腹胀痛，拒按，以中上为甚，舌质淡，苔厚腻微黄，脉弦滑有力。诊断：胃脘痛，气滞食积型。治疗：疏肝理气，消积导滞。处方：柴胡10g，白芍20g，白术10g，云苓10g，法半夏10g，陈皮10g，苍术10g，厚朴10g，焦三仙各10g，枳实15g，炒莱菔子15g，香附10g，川芎10g，甘草3g，姜片3g。3剂，水煎服。二诊，胃已不痛，胀满若失，微觉不适，舌淡苔腻，脉弦滑，病已愈八九。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，党参10g，白术10g，云苓10g，法半夏10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，焦三仙各10g，甘草3g，3付，1付/日，水煎服。3付服完，病告痊愈。
本例患者属肝郁伤食型，以柴胡疏肝散为君，平胃三消饮为臣，六君子汤为佐，以防攻伐之过。药能对证，疗效显著。
例2：患者，女，48岁，2009年4月3日初诊，患者胃部疼痛5年有余，经B超、钡透提示为慢性胆囊炎、萎缩性胃炎、十二指肠溃疡。在县医院和其他医院多次治疗，常年服药，终未治愈，经人介绍请我诊治。形体瘦弱，疲乏无力，饮食不振，心口疼痛，时轻时重，素日隐痛不舒，绵绵不止，喜按喜温，每因情绪不舒而加重加剧，疼痛剧烈时向背部放射，舌淡苔薄白，脉弦细。中医诊断为胃脘痛，属脾虚肝郁兼食积不化。治以健脾疏肝，兼以消积化食。处方：党参20g，白术15g，云苓10g，法半夏6g，陈皮6g，柴胡10g，白芍15g，枳实10g，厚朴6g，焦三仙各6g，元胡6g（捣碎），香附10g，甘草10g，生姜3g，大枣3枚。6剂，1剂/日，水煎服。服完药后，病情稳定，微有好转。此案接诊30余次，服药180余剂，疗程10月有余，在诊疗期间，以脾虚为主证时重用六君子汤、黄芪建中汤为君，轻用柴胡疏肝散为臣，少佐平胃三消饮以助消化。以肝郁气滞为主证时，重用柴胡疏肝散为君，轻用平胃三消饮为臣，佐以六君子汤以防消伐之过。在用药过程中君、臣、佐比例常以3:2:1为常用量之比，有时差距还要大些。如此随症加减，治疗不到1年，疼痛缓解，食欲增加，体力恢复，经B超、钡透提示，诸病痊愈。
多年不愈的慢性胆囊炎、萎缩性胃炎、十二指肠溃疡，三病合一。用疏肝散、六君子汤、平胃散、失笑散、乌贝散等合而用之，随症加减，不到1年，已完全治愈，此合病用合方经验之一也。
出 汗
出汗有生理性出汗和病理性出汗，如天热衣厚，或剧烈运动，或情绪紧张时出汗者，为生理性出汗，不须治疗，除上述情况而白昼汗出不止，汗后身凉者为自汗，多属阳虚，如睡时出汗，醒后汗止者为盗汗，多属阴虚。阳虚自汗可用桂枝附子汤加玉屏风散治之，阴虚盗汗可用六黄汤或知柏地黄汤加减治之，若阴阳两虚，自汗、盗汗并存者，可上方合而用之，每见奇效。现举一案例说明之。
例3：患者，女，38岁，农民，2010年1月13日初诊，患者产后7天，因感冒服用西药发汗，遂全身汗出不止，背部冰冷，上肢疼痛，在本地治疗10余天，不见好转，病情加重，故请我诊治。脉沉细无力，舌淡苔薄白，遂处以桂枝附子汤加玉屏风散治之，服药3付后，背冷肢痛好转，又增五心烦热，自汗，盗汗，汗出不止，甚觉痛苦，脉细弱，舌淡苔薄白，此产后阴血亏损，汗出伤阳，阴阳俱虚，营卫失调之证也，方以桂枝附子汤救阳，当归六黄汤救阴，玉屏风散固表，龙牡收涩。处方：黄芪60g，当归10g，生地10g，熟地10g，炒黄苓10g，炒黄柏6g，黄连6g，桂枝10g，白术15g，白芍15g，甘草10g，附子15g，生姜6g，防风10g，龙骨30g（先煎），牡蛎10g（先煎），大枣3枚。1付/日，水煎服。上方连服，6剂，病情大有好转，又服6剂，其病痊愈。
按：合病并病，早在《伤寒论》中就明确提出，一经未罢又传一经，二经、三经同病，不归并一经者为合病；二经、三经同病，其后归并一经自病者为并病。合方治合病，亦见于仲景《伤寒论》，如用桂枝二越婢一汤方治疗肌表有寒，肌里有热，热多寒少，荣卫兼病者。并明确提出了合方的用药量为2:1。在内科杂病中，数病合一者亦常见之，数方合用，按病之轻重，比例用之，收效颇佳。合方药味虽多，如能对症，是繁而不乱，临床可取，吾在临床屡用合方治合病，治验颇多。有同事责之药味太多，有杂乱之嫌，吾曰：疗效是标准，不必责之。