PICC在白血病患者使用中出现的护理问题与对策
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临床上很多白血病患者由于难以忍受化疗带来的不良反应而放弃治疗，因此在化疗过程中，尽量减轻药物不良反应对身体造成的影响，为患者提供伤害尽量少得措施是临床医生的目标。经外周静脉置入中心静脉导管(picc)因为植入途径可靠、留置时间较长显著降低了因化疗药物引起静脉炎的发生率。但应该注意的是PICC置管过程及留置期间可能出现多种并发症，如果处理不当会缩短导管的使用时间，严重的甚至危及患者生命。2006年3月～2010年5月收治留置PICC的白血病患者84例，对发生相关的并发症的护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：本组患者84例，男46例，女38例，年龄9～68岁，均为白血病患者，留置时间14～356天。PICC导管为三项瓣膜，CL2000型可来福接头，固定导管敷料为3M透明贴膜。
方法：由PICC专职护士操作，操作前观察患者一般状况，做好准备工作。选择左或右肘部静脉，多选贵要静脉，严格按操作流程进行穿刺置管，置管成功后以无菌贴膜覆盖穿刺点，多层无菌纱布将可来福接头包裹，送患者进行X线行胸部正位片检查。确认导管头端在上腔静脉内才可以给予患者化疗药物。
穿刺过程中出现的问题、原因及护理
导管异位：本组发生置管异位3例，其中1例为肘正中静脉，2例为头静脉。PICC穿刺首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉［1］，其中肘正中静脉和头静脉置管异位发生率高。导致置管异位的原因与置管技术有关，PICC置管欠熟练的护士，在选择穿刺部位时习惯于粗而表浅的头静脉，送管速度过快使导管在血管内打圈、反折，导致导管异位；既往手术史或外伤史、先天血管畸形可导致导管异位；与卧位不当，可导致导管异位至颈静脉。发生导管异位后可以在严格无菌操作下在X线直视下改变，将导管末端送至上腔静脉内。
心律失常：本组患者在穿刺过程中有1例出现心律失常。置管成功后患者出现心慌、口角麻木的反应。患者穿刺部位为左侧贵要静脉，穿刺前测量留置长度为48cm。立即拍X线片示导管插入右心房，将导管往外拔出3cm，患者不适症状消失。由此推断，本例患者出现心律失常是有由于导管尖端位置过深，进入右心房，刺激上腔静脉丛造成。预防措施为置管时准确测量导管植入的长度，应注意不同静脉的行程不一致，贵要静脉的行程要比头静脉短［2］，对心脏病疾患的老年人，置管时注意要尽量短做到宁短勿长［3］。测量过程中参考患者的身高及臂长。置管成功后必须行X线检查证实导管末端在上腔静脉方可给药。
穿刺后相关问题的原因分析和护理
穿刺部位渗血：为临床常见的并发症，发生的原因为穿刺不当或创伤性穿刺、选择血管不当，有出血倾向者、穿刺部位活动过度，穿刺后压迫方法不正确，或压迫时间短，造成穿刺点局部出现少量渗血，多发生在穿刺后24～48小时。本组患者有8例出现严重渗血，持续3～5天，1例穿刺时血小板低至20×109/L，8例患者均使用沙袋压迫止血，止血效果不佳。穿刺后长时间的渗血会造成患者心理负担，因此要及时止血。可以通过缩小压迫的面积，及早持续压迫达到良好的止血效果。对于严重的凝血功能障碍患者，可将凝血酶粉夹入2cm×3cm的无菌纱布两层之间，外敷在穿刺点上方，并用无菌贴膜固定，再行加压包扎，48小时换药。本方法可以达到止血的效果，但应注意及时对患者进行术后指导，避免穿刺后48小时内反复更换敷料，影响愈合。
静脉炎：本组发生静脉炎5例。主要原因有化学因素、机械因素和细菌因素。常由穿刺技术不熟练、穿刺后肢体过度活动造成。预防措施为加强操作熟练度，避免反复送管，提高穿刺成功率；置管后前5天，每天给予局部温湿敷3～4次。每次20分钟［2］。笔者采用仙人掌拔刺后捣碎和白醋外敷，效果良好。本组未出现因机械性静脉炎拔出导管的病例。
皮肤过敏反应：本组患者有3例发生过敏反应，主要表现为患者皮肤对固定贴膜或碘消毒剂的过敏样改变，如皮肤发红、瘙痒，严重者出现水疱甚至破溃。可以使用无菌生理盐水棉球擦拭过敏处皮肤，对穿刺点处使用安尔碘消毒液消毒，周边皮肤涂擦尤卓尔软膏，无菌纱布覆盖，每日换药1次，2周后症状消失。
导管堵塞：本组患者有1例发生导管堵塞致拔管，由于输注静脉高渗溶液后冲管不及时导致，因此，在日常维护中应注意，每次输注高渗溶液前后均给予生理盐水10ml正压冲管，每次冲管时均不要抽回血。选择正压输液接头。导管堵塞后可行原位换管，但原位换管可诱发静脉血栓和静脉炎。并可经穿刺点发生逆行感染，临床上可酌情考虑。
导管脱出：本组发生导管托出1例。主要原因为穿刺肢体活动过度；敷料潮湿松动固定不牢导致导管脱出。每次换药时尽量将导管完全固定在敷料下，如有潮湿松动及时更换，嘱患者尽量不要过度活动穿刺侧肢体，以免导管脱出。
讨论
PICC的应用极大的方便了白血病患者的治疗，减轻了反复穿刺给患者造成的痛苦，正确的维护和及时的发现处理并发症会延长导管的使用寿命，而且减少了PICC相关性严重感染、出血等出现的几率。白血病患者需要反复住院化疗，因此做好出院带管者的健康指导尤为重要，嘱患者必须每周到医院维护导管一次；切勿用带管手臂提取重物，做大幅度动作，避免出现导管脱出，渗血现象；洗澡时，用保鲜膜包裹好带管侧手臂，避免进水，发生感染，如发现有进水现象，立即到医院更换贴膜，保证穿刺点无菌、干燥；如发现穿刺点处出现，红、肿、热、痛等不适现象，需马上就诊。
参考文献
1周日莲,胡峰霞，杨建美,等.PICC置入在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策［J］.山东医药,2007,47(25):102-103.
2李于凡,崔其亮,陈丽萍,等.新生儿外周穿刺中心静脉置管术的插管注意事项［J］.现代护理,2003,9(4):304.
3陈建霞,刘春娇.腹部手术病人采用PICC置管的临床应用及护理［J］.现代护理,2002,8(3):238.