气管切开护理体会
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【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0239-01
随着气管切开术适应证的逐渐增加，气管切开患者数量逐年上升，因此，气管切开术后的护理与指导就显得尤为重要。颅脑重症患者由于意识障碍，咳嗽、吞咽反射减弱甚至消失，并且有部分患者可伴有肺部损伤、呼吸不畅、肺部感染等，气道分泌物无法自行排出，造成患者气道通气不畅甚至梗阻，加重脑缺氧、脑水肿，加重原有颅脑病情。气管切开术在颅脑重症患者中是一项重要的有效的治疗措施 ［1］。它能够有效地改善呼吸，保证呼吸道通畅。但若操作、护理不当，则可加重原有病情，甚至造成严重并发症。我科2005年1月～2011年1月6年间共对260例颅脑重症患者实施了气管切开术，术后对患者进行严格的护理管理，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:2005年1月～2011年1月，我科共行气管切开260例，其中男145例，女115例，年龄12～78岁，平均45岁。其中所患疾病为:重型颅脑损伤123例，高血压脑出血137例，平均置管时间21天。
1.2 术后观察及处理:专人进入重症监护室护理，多参数监护仪24h动态监测呼吸、心率、血压及脉搏血氧饱和度，动态观察瞳孔，高热患者采用冰毯或冰帽、冰袋降温，呼吸不规律者应用呼吸机辅助呼吸，定期做痰细菌培养及药敏试验。
1.3 结果:死亡8例，6例自动出院，4例切口皮下气肿，32例伴有肺部感染病例在配合敏感抗生素治疗下症状得到控制，其余病例无因护理不当而发生切口或肺部感染。
2 护理体会
2.1 术后的护理观察及处理气管切开的前几个小时应有专人守护、密切观察，观察的内容主要有:（1）生命体征的观察，主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识。（2）并发症的观察，主要包括观察有无皮下气肿、有无出血等。（3）气道是否通畅的观察，主要包括有无脱管、堵管等情况。术后48小时内，患者床旁必须备好无菌气管切开包一个，以防发生意外时及时应用。如果在此期间发生脱管，及时请耳鼻喉科医生处理，不得擅自将套管插回。（4） 密切观察伤口有无渗血，及时更换喉垫。出血量多时应及时静脉或局部给予止血药，仍不能控制时需请耳鼻喉科医生处理。
2.2 术后的护理技术
2.2.1 切口护理:目的是预防切口周围皮肤感染，观察导管位置。由于切口属开放性伤口，易发生感染，应根据切口敷料的具体情况，伤口每日换药一次，为预防感染可在伤口部适量应用庆大霉素等抗菌素。
使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7～10天伤口形成窦道后，每2～4周更换消毒一次。
2.2.2 吸痰护理:气道内盲目地吸引，只能吸除气管分叉部附近的痰液，而不能除去末梢支气管部的痰液，还会给患者带来不必要的痛苦。
支气管哮喘者会因吸痰刺激而诱发支气管痉挛。因此掌握有效的吸痰方法非常必要。注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染。因此，吸痰时必须做到无菌操作。掌握吸痰指征:呼吸困难、血氧饱和度下降、剧烈咳嗽、喉部痰鸣。要选择合适的负压:成人以40.0～53.3kPa，小儿
2.2.3 气道湿化护理:气管切开后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时，被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠；损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，甚至阻塞人工气道。因此人工加温加湿，对保护呼吸粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常重要的。采用生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg配置采用输液的方式直接滴入气管内，调滴速为4～5滴/min。这样可减少污染的机会，达到气道持续湿化的目的，减少了痰痂的形成，减少刺激，同时减轻了护理工作量。同时要对气道进行超声雾化吸入，每6～8h1次，有利于润湿呼吸道、稀释痰液使之易于咳出。
2.2.4 环境的管理:保持病室的安静、清洁，通风效果好，室温宜，调节在18℃～22℃，湿度在60%～70%为宜。病室每日用紫外线灯照射30min，每4～6h开窗通风1次;每日用2%过氧乙酸擦地面2次。
2.2.5 口腔及皮肤护理:每天为患者进行早晚各1次常规护理;每天为患者温水擦浴2次，每2h为患者翻身叩背，促进排痰。预防褥疮，保持皮肤完整。
2.2.6 拔管的护理:当患者意识逐渐恢复、咳嗽有力、吞咽反射存在、分泌物减少，且无肺部感染时，可行堵管、拔管。拔管后24h内应密切观察患者的呼吸情况，要警惕瘘口的出血、粘连、肉芽增生等造成的气道梗阻情况，一旦有异常表现应立即通知医师进行处理。
参考文献
[1] 刘则杨，侯军华.气管切开护理与康复手册.北京:人民军医出版社，2001，45