剖宫产子宫切口瘢痕妊娠一例治疗教训分析
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1 病例资料
患者24岁，末次月经2012.3.30，于5.12因停经42天，少量流血6天就诊。B超：宫内早孕，剖宫产切口处回声异常13*13*10mm。于当日口服米非司酮药物流产3天，5.15服米索前列醇，自诉排出绒毛样组织，未再来院复查。6.12因流血多于月经量就诊，一般状况好，未行B超检查，急诊行清宫术，吸出绒毛样组织4g，手术顺利，出血少。术后1.5小时患者出现大量阴道出血，并失血性休克表现，立即给以补液、抗休克、促宫缩治疗，并子宫颈部压迫水囊，出血停止，B超见宫腔内无积血，无异常回声，水囊压迫处无活动出血。4小时后再次阴道出血量多，血红蛋白5.6g/dl，B超见宫腔积血，取出水囊，输血、持续促宫缩严密观察12小时出血逐渐减少。观察一周出血停止出院。根据病史、临床表现、辅助检查，妊娠部位诊断为子宫切口瘢痕处。
2 讨 论
近年我国剖宫产率呈上升趋势，部分地区达到60%，造成术后远期并发症之一子宫切口瘢痕妊娠（CSP cesarean scar pregnancy）明显增加。国外报道CSP发生率占异位妊娠的6.6%，国内报道为4.4%，并认为可能与阴道超声在早孕诊断中的应用及剖宫产率增加有关1—2。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的微小缝隙中。剖宫产损伤子宫内膜后形成瘢痕，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层持续生长，绒毛与子宫肌层粘连或植入。CSP如不能早期诊断和及时正确处理可能发生致命性大出血或切除子宫，严重危害生育年龄患者的生命安全。
CSP超声诊断标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫前壁下段；④妊娠囊与膀胱间的肌壁层菲薄。以下2点有助于诊断：①剖宫产史；②停经后阴道流血或腹痛。MRI可以清晰显示和评价切口局部解剖和对膀胱的侵犯，为临床提供更多治疗依据。
目前临床治疗CSP的方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫、腹腔镜病灶切除术，经阴道病灶切除术等方法，但目前尚无规范化的治疗措施，因病灶差异需个体化治疗。
2.1 子宫动脉化疗栓塞3（UACE）后清宫术 行双侧子宫动脉超选择插管，注入MTX100—150mg和庆大霉素8万u，再用明胶海绵颗粒栓塞。介入治疗后24—72h行清宫术。UACE可迅速控制阴道大出血，阻断胚胎血供，抑制滋养细胞生长，达到止血和提高疗效的双重作用。待胚胎组织坏死后（血HCG
2.2 药物杀胚后清宫 单用MTX注射治疗不能去除病灶，注射治疗后血HCG值降至低水平行清宫术。
2.3 腹腔镜病灶切除手术 出血多、操作难度大，术者需有熟练的腹腔镜操作技术及镜下缝合术。
2.4 紧急情况可开腹手术切除病灶，或子宫切除术以挽救生命。
2.5 经阴道病灶切除术4 术者需有熟练的阴道手术经验，病灶不能过大，手术风险较大，易损伤膀胱、输尿管。
总之，临床处理CSP非固定模式，要根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血HCG水平、是否希望再次妊娠、经济条件、医师的手术技能及医院诊疗条件等综合考虑个体化处理。最安全有效的是子宫动脉栓塞后清宫术。内生型病灶也可在超声引导下吸宫，在临床实践中证明是有效、可行的。
此例患者治疗的经验教训在于①药物流产前超声提示宫内早孕、切口处回声异常未重视，应进一步彩超检查确定胚胎位置，目前考虑妊娠囊可能部分着床于切口处。②药流失败侥幸未发生大出血，但患者未及时复查，以致胚胎继续生长而发生大量出血。如术前明确诊断CSP不应盲目药物流产。③术后一个月发生出血仅考虑为不全流产而行清宫术，未再行超声确定胚胎位置，因此胚胎清除后剖宫产切口发生大量出血。诊断明确的病例如妊娠囊大部分突向宫腔、瘢痕处肌壁>2mm，在足量备血、有介入条件的情况下清宫治疗。④术后及水囊压迫后应持续促宫缩治疗，以促使瘢痕处血管闭合止血。
参考文献
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