针刺风府穴致蛛网膜下腔出血损伤

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患者，女，36岁，于2007年7月6日初诊。病史：因左侧偏头痛1周，发作时疼痛较剧烈，到当地医院就诊，予针灸治疗3次后头痛明显好转。2007年7月6日，在针刺风府时，即有从颈部向右上肢的放电感，出针后感觉后项部疼痛较重，伴恶心，呕吐胃内容物1次，卧床休息后稍有缓解，当时判断为晕针所致。当晚头痛持续加重，四肢无力，即到我院就诊入院，门诊头颅CT检查未见异常，查体：项强可疑，无神经系统阳性体征。以头痛待查收入院，给予改善循环、脱水降颅压、止痛等对症治疗。次日仍诉头痛，程度加重。查体：血压120／70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，项强3横指，双侧克氏征阴性，双侧病理征阴性。给以镇静、止痛、支持对症治疗，症状不缓解，给予甘露醇脱水降颅压治疗后头痛稍有减轻。复查头颅CT仍未见异常；行腰穿检查。穿刺出淡红色脑脊液，压力250 mm H2O，脑脊液常规生化示：潘氏试验(+)，白细胞5.0×108／L，红细胞混血45×101。／L，蛋白462 mg／L，糖2.27 mmol／L，氯120 mmol／L。诊断：考虑为蛛网膜下腔出血。为查明出血原因，进一步完善头部CT血管造影(CTA)检查，排除了颅内动脉瘤、动静脉畸形等常见原因。故考虑出血与针刺风府过程中操作不当有关。在给予6－氨基乙酸(EACA)、甘露醇、尼莫地平，腰穿放液及对症支持治疗3周后患者病情明显好转出院。

按语：由于风府穴正对颅腔内的蛛网膜下腔、延髓和小脑等特殊的解剖部位，要求针刺时要十分谨慎。针灸教科书风府穴操作是直刺或向下斜刺0.5～1寸(约10～25 mm)，不可深刺。但如果医者为求针感，在局部反复提插捻转或盲目进针，操作不当就会发生意外，甚至发生生命危险。笔者体会针刺风府穴有4点需要注意：①进针深度应控制在1寸(中指同身寸，成人约相当于25 mm)左右比较安全，再根据患者的高矮胖瘦适当增减进针深度，但如果超过30 mm则伤及延髓及小脑危险系数加大，绝对不能超过40 mm。②进针方向：患者取端坐位，针尖指向口部、鼻部比较安全，绝对不能向上斜刺。赵传香等对哑门穴针刺角度进行研究，得出安全针刺角度，男性为(16.27±7.68)～(29.46±7.32)，女性为(18.46±4.81)～(33.61±7.83)(见《中国针灸》，2002，22(6)：389)，可以借鉴。③进针时医者要仔细体会手感，风府穴之下有项韧带、黄韧带或寰枕后韧带，这些韧带都比较坚韧，故在进针过程中可遇到坚韧而有弹性的阻力，穿透这些韧带时针下有落空感，此时针尖已进入椎管内硬膜外腔，不可以再轻易深进。如再深刺会再次遇到阻力，病人出现向脊背上下放射酸胀感，说明针尖已刺到硬脊膜，此时应立即停针或退针，绝对不可以再深刺或行提插捻转手法，否则就可能导致蛛网膜下腔出血，延髓、小脑出血，进而危及生命。④患者如果在针刺过程或退针之后突发头痛、恶心、呕吐，伴面色苍白、全身大汗，要给予高度的重视，不能轻易的判断为晕针。因为针刺引起的蛛网膜下腔出血，较动脉瘤或动静脉畸形破裂等引起的出血量少、出血速度较慢，故起病症状不典型，这也是这位患者头颅CT一直未能发现出血的原因。对于渐进出血性损伤需要提高警惕，以免贻误病情。