经鼻气管插管患者口腔真菌感染原因分析及护理对策

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【摘要】：通过回顾分析2011年11月-2012年4月45例在我院ICU行经鼻气管插管10例患者口腔真菌感染因素的分布情况，对其影响因素进行原因分析并提出护理干预，以期降低口腔真菌感染率，降低呼吸机相关性肺炎。

【关键词】：经鼻气管插管；口腔；真菌感染；护理

建立人工气道的目的是保持患者气道通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。经鼻气管插管作为体腔插管，使得正常定植于体腔皮肤表面的条件致病菌以及环境中的真菌易于侵入深部组织创造了条件，ICU患者中侵袭性真菌感染发病率占医院获得性感染的8%-15%[1]，侵袭性真菌感染的病原菌主要包括念珠菌，曲霉菌和白假丝酵母菌，由于侵袭性念珠菌感染的死亡率高达30%-60%，念珠菌菌血症病死率高达40%-70%[2]。而且，抗真菌治疗费用大，经济负担重，因此，要重视及做好各种措施以预防及减少感染。

一、对象与内容

2011年11月-2012年4月在我院ICU行经鼻气管插管患者45例，男31例，女14例，年龄34-88岁。患者入院体检口腔、鼻腔黏膜正常，临床上没有真菌感染症状。回顾分析患者病历资料，对可能口腔感染的因素进行调查，10例经鼻气管插管患者发生口腔真菌的危险因素情况分布：机械通气患者10例，意识障碍6例，COPD患者7例，抗生素使用＞10天的患者8例，使用糖皮质激素＞7天的患者5例，合并糖尿病患者4例。

二、讨论

1、原因分析

人体口腔部位有一定数量的定植菌，一般在正常免疫情况下，人体不会有任何反应。①ICU是各种微生物流行的场所，空气中产生大量带菌气溶胶微粒。对新入院患者来说，口腔内正常寄生菌与医院获得性肺炎的相关条件致病菌为主，气管插管破坏了上呼吸道的自然防御功能，削弱纤毛运动和咳嗽反射，导管气囊周围潴留的分泌物，有利于口鼻咽部的真菌生存，机械通气影响了上呼吸道屏障，刺激上呼吸道产生分泌物有利于真菌的生长繁殖。②长期、反复使用高效广谱抗生素和激素，患者的体质和营养状况差等易继发口腔真菌感染。④COPD患者和糖尿病患者病情重病程长自身免疫力降低也促进口腔真菌感染的发生。

2、护理对策：

1．留取痰标本。留取方式：早晨，用温开水口腔护理后，一是用咽试纸采集痰标本，二是通过机械吸痰，在无菌操作下进行深部吸痰并收集痰标本。2．口腔护理。①加强做好口腔护理：定期做彻底的口腔护理，特别对口腔双颊部及口咽部俩个易残留污垢和真菌的部位减少口腔及咽部真菌的定植，及时对声门下，气囊上的分泌物进行出现清理。②预防性用药：每6小时使用复方氯已定液擦洗并冲洗口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物，要保证气囊充气，防止分泌物和口腔护理时护理液顺气管插管流入下呼吸道，定期测定pH值。③观察记录：每次做口腔护理时观察患者的口腔黏膜及舌面、颊部的完整性，注意患者的口腔黏膜是否出现乳白色斑点、斑片，及时做好记录。若发现口腔有真菌感染，则用2.5%碳酸氢钠做口腔护理，后用制霉菌素研粉涂口腔，并定期留取痰培养。

3．放置。正常情况下，咽喉部分泌物中存在的条件致病菌，通过咳嗽、纤毛运动能够清除，当使用机械通气时，这一功能丧失，且患者处于平卧位时，患者不能正常吞咽唾液，使咽喉部清除胃内容物返流能力降低，有利于条件致病菌的生长致病菌容易从口腔进入呼吸道，直接导致呼吸机相关性肺炎的发生。将床头抬高30-45°调整为半坐卧位，抬高床头时略抬高床尾，既减少剪切力预防压疮，又可以防止下滑。同时，患者翻身或抬高床头时注意防止冷凝水进入气道。

4．饮食护理。鼻饲饮食是经鼻气管插管提高机体抵抗力、预防口腔真菌感染的另一个重要手段。胃肠道定植菌是口咽部乃至真菌的重要来源鼻饲时要注意预防胃内容物返流，鼻饲时应选择较细的胃管，以降低胃内压力和减少咽部刺激引起的返流，并采取少量多次喂食；当使用机械通气时，气管内套管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，使患者更加容易发生胃内容物返流。持续鼻饲肠内营养剂时，应抬高床头30-45°。

5．吸痰护理。遵医嘱予雾化吸入，适度湿化，无菌操作下机械吸痰。原则上有痰即吸，痰量不多时，2-3小时吸痰一次。有文献报导，经X线摄片检查约56%的气管插管患者声门与气囊之间的间隙有明显的积液存在，一般有3-5ml [3]。要防止积液存在成为真菌繁殖的培养基，须充分吸净气道，口腔及咽部分泌物，吸引时，保证气管插管的气囊充气，压力合适，声门下冲洗和吸引，动作应轻柔，防止损伤黏膜。强调医护人员在检查操作和护理前后肥皂水洗手，给患者吸痰中，每次更换手套和导管，对机械通气患者早期应用2%-3%碳酸氢钠溶液作为气管湿化剂或灌吸液以抑制和杀灭真菌。另外，加强翻身扣背。

6．加强ICU感染的管理。ICU是一个特殊环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小，病房相对封闭，空气流动性差，其感染机会比普通病房高2-10倍。医护人员都应有防止手传播的理念，掌握正确的洗手方法，正确使用手套，防止交叉感染。对真菌感染患者应严格实行消毒隔离措施，血压计、听诊器等不能共用，进行床边诊断如拍片、心电图的仪器必须检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭，同时隔离感染患者，限制人员流动；还应定时开窗通风，消毒，并切实做好终末消毒处理。

三、结论

经鼻气管插管机械通气是一种有创的治疗手段，但是破坏了患者呼吸道防御功能，又为病原菌，尤其是真菌入侵创造了条件。ICU的环境及患者本身的因素，提高了感染真菌几率。因此，针对易感因素做出护理干预，对气管插管机械通气患者要抬高床头30-45°以上，彻实做好口腔护理及无菌吸痰，增加营养，加强ICU感染管理以减少和防止口腔真菌感染发生。

参考文献

[1]刘达为.实用重症医学[M] .北京：人民卫生出版社， 2010

[2]许仁和，栾晓荣.呼吸机相关性肺炎[J].医师进修杂志，2000