胰头肿块型慢性胰腺炎诊治18例体会

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摘 要 慢性胰腺炎为胰腺炎症疾病,病理特点为局限于胰头和钩突部为主的节段性慢性炎症,因炎症迁延不愈,胰腺实质萎缩,小叶间或胰管周围纤维组织增生、导管上皮化生、纤维化、萎缩和慢性炎性细胞浸润而形成胰头部局限性肿块,导致胆胰管梗阻[1]。结合我院普外科自2000～2009年诊治胰头肿块型慢性胰腺炎18例,均因出现顽固性腹部疼痛,及合并有胰胆管梗阻及十二指肠梗阻,不能排除胰腺癌而行剖腹探查术。

关键词 肿块型 胰腺炎 外科治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

影像学分析

从CT结果上看病灶呈等密度改变,较为均质、癌性病灶多呈低密度改变,延迟扫描为低血供、境界不清、呈浸润性改变,肿块内部可伴有囊状低密度,周边明显厚环状强化,主胰管及其分支呈串珠样扩张,胰腺钙化是慢性胰腺炎的重要特征。故钙化比较常见。而胰头癌与周边正常胰腺组织,分界不清,边缘不光整,肿块密度不均匀,胰头癌由于是少血供肿瘤,故增强较差,增强后仅见低密度肿块。有时肿块中心可伴有液化坏死,钙化少见。ERCP示肿块型胰腺炎具有胰管狭窄,移位程度较轻,狭窄段胰管边缘光滑,狭窄段远端胰管可显影,病变部位可显示胰管分支等特点。胰腺段胆总管呈鼠尾样狭窄,上段扩张,胰管呈不规则扩张,扭曲或串珠样改变,或胰管狭窄闭塞,病变部位胰管分支消失是胰腺癌最主要的所见。胰头癌进展快,常早期侵犯或压迫胆总管致肝内外胆管明显扩张,胆总管壁常因急性梗阻而变薄,少有增厚及环形强化的表现,胆总管下端呈截断或不规则狭窄。胰管出口梗阻导致远端扩张,胰腺体尾部萎缩,与扩张的胆总管形成“双管征”。肿块型胰腺炎胰管多呈轻度不规则扩张,扩张的主胰管多穿过肿块,胆总管一般轻度扩张,常与慢性炎症或胆石症并存。胰头癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层侵犯,肠系膜上静脉呈泪滴样改变,胰腺炎表现为胰周脂肪模糊,肾前筋膜增厚,约90%胰头癌显示“双管征”。而仅有42%～62%慢性胰腺炎有此改变。反正,在影像学检查中发现的形态学变化,腺体萎缩或肿胀,血管扩张,钙化或结石形成等成为重要的间接诊断依据。

术中所见及病理

胰头部炎症肿块肉眼所见为胰头肿大呈结节状,表面凹凸不平,质地坚韧,与周围组织呈炎性粘连,难以与胰头癌区别,但胰头的质地与体尾部慢性阻塞性胰腺炎的改变,表面形态难以辨别。如将胰头游离起,认真触摸可感到硬韧的胰体中有“石硬样”的病灶,在肿大的胰头内局限坚硬的结节,往往为癌灶所在。从病灶的剖面上看,炎症病变呈灰白色纤维化改变,质地均匀,界限不清,良性肿瘤质地较硬,有包膜,瘤体内可有坏死液化,肿瘤性病变色泽与周边不同,或浅或暗,与周围纤维化病变有明显界限,而胰腺癌质地较硬,呈无包膜。但可辨别出肿瘤与炎症纤维化病变的边界。病理特点为局限于胰头和钩突部为主的节段性慢性炎症,导管上皮化生。纤维化萎缩和慢性炎性细胞浸润的形成胰头部局限性肿块,并导致胆、胰管梗阻。

血清肿瘤标志物在鉴别胰头部肿块中的作用

肿瘤标志物是一项重要的辅助检查,常用肿瘤标志物有CA199、CA125、CA242、CEA等。CA199被以为是最重要的诊断标志物。文献报道,CA199对胰腺癌诊断的特异性为90%。有的报道阳性率达83%,而胰腺炎阳性率为9%。肿瘤因子的联合检测有助于提高检出率,并且系列联合检测可提高鉴别诊断的特异性。

外科治疗

肿块型慢性胰腺炎若以黄疸、腹痛为主要症状,如排除胰腺结石后,行单纯胆肠吻合术可有效改善黄疸,如合并有胰管结石可经胰腺横行切开胰管,尽量取尽结石,行胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术,但此术式有术后症状复发的危险,术中需注意显露,切开足够长度的胰管[3]。在胰头部肿块型慢性胰腺炎治疗中,强调胰十二指肠切除术在疼痛和解除对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切。但作为良性疾病,Wipple手术相对过大并致肠道解剖生理的改变[3]。其适应证主要包括顽固性疼痛、胰管梗阻、胆道梗阻、以及不能排除胰腺癌的肿块。对于这次病人选择胰十二指肠切除不但可以根治性切除胰腺肿块,解除胰管及胆管梗阻,改善症状,更重要的是消除肿块的潜在恶变倾向,而保留幽门的胰十二指肠切除术虽并不能降低术后并发症,特别是保留幽门的胰十二指肠切除术胃排空延迟发生率要高于Wipple手术。但在术后胆汁反流性胃炎、倾倒综合征等,与远端胃切除相关的并发症发生率显著低于Wipple手术。且能显著降低手术创伤与术中出血,缩短手术时间,更有利于病人术后恢复,提高生存质量。近年来,保留十二指肠的胰头切除术及相应的改良术式。该术式在切除胰头部病变的同时保存于消化道的完整性,保留了Vater壶腹的功能,对术后消化功能及血糖代谢影响较小。长期疼痛缓解率高,手术并发症发生率低,体现出一定的优越性[4,5]。但该术式为避免十二指肠缺血坏死,要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,并要求保留十二指肠内侧0.5～1.0cm的胰腺组织,这就要求较高的手术技巧和耐性,增加了手术难度,并且对交界性肿瘤切除后复发率较高,不可盲目采用。

综上所述,笔者认为治疗上应强调个体化原则,在各种影像学的帮助下结合病人病情及本单位经验,运用现有诊断技术,综合分析,选择适当治疗方案,以达到最终治疗效果。

参考文献

1 马瑞亮,潘丽娜,赵峰.慢性胰腺炎治疗方法的选择与疗效分析[J].中国实用外科学杂志.2004,24(2):111-112.

2 孙礼,孔瑞.肿块型慢性胰腺炎与胰头癌[J].临床外科杂志.2007,15(12):810-812.

3 中华医学会外科学会胰腺外科学组.慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿)[J].中国实用外科学杂志,2009,29(1):1-4.

4 Varghese TK, Bell RH,JR.Puodenum-preserving head resection for chronic pancreatitis:an institutional experience and national survey of usage[J].Surgery,2007,142(4):588-593.

5 Conwell DL,Banks PA,Chronic pancreatitis[J].Carr Opin Gastroenterol,2008,24(5):586-590.