股骨头髓芯减压及植骨术治疗股骨头缺血性坏死
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【摘要】 目的
髓芯减压及植骨术治疗股骨头缺血性坏死，是早期行之有效的方法。
股骨头缺血性怀死是由于多种病因造成股骨头血供破坏，关节面塌陷病残率较高，治疗较困难，越来越引起临床医师的关注。尤其早期发现早期治疗显得更为重要，我院自2000年以来采用股骨头髓芯减压及植骨术治疗股骨头缺血性坏死19例。现总结如下。
1 临床资料
选择19份病例，男12例，女7例，年龄30~80岁之间，38个髋关节病髋26例，双侧7例，20个髋做股骨头髓芯减压及植骨术。根据Ficat 和Arlet 分级法 ，Ⅳ期采用全髋关节置换术，Ⅰ~Ⅲ期采用股骨头髓芯减压及植骨术，19份病历得到随访16份，时间8~24个月，疗效尚满意。
2 治疗方法
选择硬膜外麻醉，患者平卧位，垫高患侧臀部，在大腿的外侧，常规消毒铺巾，以大转子处做一3~4 cm长的切口，于转子顶点下2 cm处向股骨头中心偏上穿如一导针，其尖端达股骨头软骨下0．5 cm，在X线下定位，沿导针用空心钻钻一隧道，连同导针一起取出，骨质备用，旋入一选择好的空心螺丝钉，此空心针主要靠近股骨头的张力侧起机械支撑作用以防术后锻炼造成骨折。再平行于空心螺丝钉打入一导针至病区，空心钻钻一隧道，直径约1 cm，取出骨芯再继续扩大隧道，并用长柄刮匙将股骨头软骨下面病变组织刮除，取胫骨上段前外侧一骨条，经小切口首先将松质骨送至病区，然后将骨条植入，送至股骨头充满填实，冲洗并缝合切口。
3 治疗结果
本组19份病例得到随访病例16份，随访时间8~24个月，症状均得到明显改善，按照Jacobs股骨头缺血坏死临床评分标准进行评定，术前平均记分67．8，术后平均记分76．3，术后6个月X线片示囊性变缩小或消失，植骨区融合，无再塌陷。
4 讨论
股骨头缺血坏死是临床常见病，多发于青壮年，目前普通采用股骨头颈开窗带血管蒂的骨膜瓣转移进行治疗，在农村老年人股骨头缺血坏死由于受经济条件限制，放弃治疗的较多。该病病例较少，治疗结果尚难统一，主要缺乏统一的临床和放射学评判标准，治疗方案主要参考患者的年龄、职业、病因，坏死区的大小等，保留髋关节的手术治疗是目前研究的主要方向。
股骨头缺血性坏死治疗方法有多种，股骨头钻孔减压，首先由德国人Ficat和Arlet应用治疗股骨头缺血坏死，早期疗效显著，在理论上，降低骨内压，重建血液循环：恢复股骨头血流，使死亡的骨组织有机会与活组织相接触，促进修复过程。髓芯减压治疗早期的股骨头缺血性坏死疗效确切，已被广大临床骨科医生所认可。Steingerg等人将钻空减压与骨移植结合起来，希望去除坏死的骨质，植骨块能够加固减压部位，提供机械性支撑作用，另外，植入的骨组织起到骨诱导的作用。可保护功能，减轻疼痛，推迟全髋关节置换。
股骨头缺血性坏死的标志是骨细胞在陷窝中消失，而不是骨结构的折断。当其重新获得血液供应后，则新生骨可沿骨小梁逐渐长入，使坏死的股骨头愈合。后期则发生股骨头塌陷。因此重建及改善缺血性坏死股骨头的血液供应，加强对股骨头软骨下骨支撑，促进缺血性坏死的修复重建，保存自体股骨头，防止进一步塌陷是治疗的主要目标。
邓福树[1]等报道，成人股骨头缺血性坏死分期治疗，Ⅰ期股骨头行髓内减压术，Ⅱ期行旋股外血管植入，Ⅲ期行截骨术，Ⅳ期行全髋关节置换术，总有效率83．33%。
随着显微外科的发展，髓内减压加血管束或带蒂的骨(膜)移植治疗股骨头缺血性坏死的报道日益增多，也取得较好的疗效。带血管蒂的骨膜移植阻断了骨内压和血压的恶性循环，去除了阻碍股骨头再血管化的坏死骨，以新鲜松质骨充填缺损，起到骨诱导作用。填入有活力的皮质骨，以支撑软骨下骨面和加速再血管化进展。同时术后一段时间内限制负重也保护了正在愈合的骨结构。现在骨折愈合的观念是骨诱导和骨传导，骨诱导在骨折愈合中发挥了非常重要的作用。
Mont[2]等预言促进骨折愈合的细胞因子的应用，将会使手术治疗效果大为改善。
王正[3]等作者认为促进骨折愈合的细胞因子以骨替代材料为载体的复合物植入可能会成为治疗ANFH的一种发展趋势，具有广阔的前途。
本术式对ANFH早、中期，用来缓解症状，延长关节使用时间，手术创伤小，失血少，术后当日或次日患者感到髋关节疼痛较术前减轻或消失。近期疗效好，方法简单，容易掌握，合并症少，费用低，广大病员容易接受。
参 考 文 献
［1］ 邓福树.成人股骨头缺血性坏死分期治疗.中医正骨，1995，7(6):21.
［2］ Mont MA,Hungerfoed DS,Non-troumascular necrosia of femoral head.J Bone Joint Surg(am),1995,77:459.
［3］ 王正.成人股骨头缺血性坏死髓内减压及相关研究进展.中医正骨，2006，18(10)：79.