肺栓塞误诊的再认识

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【摘要】 目的 探讨肺栓塞患者误诊的原因,强调早期确诊的重要性。从而降低肺栓塞误诊、漏诊率,减少该疾病对生命的威胁。方法 收集肺栓塞患者19例进行分析。结果 忽略发病诱因,典型肺梗死三联征的患儿仅有1/3,实验检查特异性差,特殊检查跟不上等是引起误诊的主要原因。结论 全面进行病历分析,高度怀疑者应接受影像学检查。

【关键词】 肺栓塞;误诊;临床分析

作者单位:744400甘肃省平凉人民医院

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指各种栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床病理综合征.当发生肺出血或坏死者称肺梗死,其发生率在西方国家仅次于冠心病和高血压,占第3位,每年有63万肺栓塞患者,其中漏诊率71%,近10万人死于肺栓塞,约10%的肺栓塞患者于发病后1 h之内死亡,另外有20%的患者在随后的疾病发展过程中死亡(有些患者没有来得及诊断)。.如果及时作出诊断,90%以上的患者可存活,如果出现误诊,将有30%以上的患者最终死亡[1]。在我国肺栓塞发病并非罕见,误诊、漏诊率也高,因此对这一严重威胁生命的疾病应及时确诊并积极治疗。下面将平凉人民医院1999~2006年收治的19例误诊的肺栓塞患者加以分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肺栓塞患者19例,男8例、女11例,年龄35~70岁。有创伤史4例分别为右胫骨骨折、骨股颈骨折、骨盆骨折;有恶性肿瘤3例;长期服用避孕药史2例;下肢静脉曲张4例;手术过程发生2例;脑中风偏瘫2例;心力衰竭3例;原因不明1例。突发性呼吸困难9例,咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、发热5例、无自觉症状2例。

1.2 方法 实验室及特殊检查X线检查:肺实变6例,其中4例伴胸膜渗液;局部血管纹理减少8例并伴胸腔积液3例;肺动脉增大伴右心室增大3例;单纯胸腔积液3例。血气分析:PaO2下降7例,PaCO2下降3例。超声心动图:右心室扩大5例,肺动脉增宽3例。

2 讨论

2.1 如何准确诊断

2.1.1 危险致病因素 绝大多数PE患者都有明显的发病诱因,如既往有静脉血栓形成或血栓性静脉炎,下肢和盆腔外伤或手术,手术过程中麻醉时间过长,恶性肿瘤(肺癌患者尤多),充血心力衰竭,肥胖症,血液病,骨折、手术、妊娠,口服避孕药,长期卧床,慢性心肺疾患等。

2.1.2 临床特点 典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者

2.1.3 心电图改变 窦性心动过速最常见,但缺乏特异性,有急性肺源性心脏病的图形,如SⅠQⅡTⅢ型,电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ、ST段改变,aVF导联,T波倒置,其中ST段改变(近33%的患者出现),完全或不完全性右束支传导阻滞,这些表现不常见,也不特异,但若出现一过性应警惕肺栓塞诊断。

2.1.4 血气分析 是筛选的方法,70%以上的患者出现PaO2

2.1.5 胸部X线检查 可见栓塞部位肺缺血性改变(Westermark 征);肺动脉增大,连续几张片动态观察,透视下搏动减弱,右肺下动脉横径可增宽;也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征,患者同侧膈肌抬高(最有意义),胸腔积液(少量到中等量)。敏感性、特异性均低,但对鉴别诊断仍有重要意义。

2.1.6 超声心动图:经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示PE征象,前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右心室扩大,室间膈左移,左室变小,肺动脉增宽,三尖瓣反流及肺动脉高压等。对PE诊断的敏感性、特异性可达80%。

2.1.7 肺核素扫描 肺通气/灌注(V/Q)扫描是安全、无创的有价值PE诊断方法。表现为肺多段灌注缺损而通气显示正常[3]。

2.1.8 螺旋CT、电子束CT检查 可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系、内腔情况的。中央型PE诊断的敏感性、特异性为100%,对累计肺段者,敏感性平均为98%,特异性平均为97%。目前可替代常规肺动脉造影[3]。

2.1.8 肺动脉造影 是诊断最可靠的方法。可表现为动脉腔内充盈缺损、完全闭锁等。该检查有一定危险性(特别伴肺动脉高压时)致残率为1%,致死率0.01%~0.05%,目前主要用于复杂病例鉴别[3]。

2.1.9 下肢深静脉检查 因为PE的70%~90%来自下腔静脉,所以可选择血管超声多普勒、静脉造影、放射性核素静脉造影等有一定的诊断价值。

2.1 误诊原因分析

2.2.1 发病率方面 错误地认为本病为罕见病,警惕性不高,在疾病的诊断、鉴别中很少想到本病,如误诊为肺炎、胸膜炎、肺动脉高压。

2.2.2 发病诱因方面 忽视临床危险状况和致病因素引起的存在,如静脉淤滞、高凝状态等。不重视原发疾病的分析。本组19例中有创伤史4例 分别为右胫骨骨折、骨股颈骨折、骨盆骨折;有恶性肿瘤3例;长期服用避孕药史2例;下肢静脉曲张4例;手术过程发生2例;脑中风偏瘫2例;心力衰竭3例都是危险诱因。

2.2.3 临床表现方面 轻重不一,若心肺功能差、栓塞面积大者,常发病急、进展快、病情重,缺乏特异性症状,其症状在许多累及呼吸、循环功能的疾病中出现,给诊断带来干扰。本组19例,突发性呼吸困难9例,咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、发热5例。其中有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者6例,大多数仅有一两个症状,也有呼吸急促、发烧咳嗽、胸膜性胸痛等症状。PE常见症状为呼吸困难,气促,胸痛,心悸,咳嗽,咯血,焦虑,晕厥等。上述临床表现时常误诊为其他心、肺、脑血管疾病,造成PE极高的误诊率及漏诊率。临床上典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3[2],故单凭临床症状较难确诊,但是加强对PE症状的认识,有助于临床鉴别诊断中考虑或排除PE。如“不能解释”的呼吸困难:常被认为是心功能不全的主要表现,从而认为患者存在心脏疾病,在鉴别诊断中未考虑PE而放弃了进一步检查。再如胸痛:对于年龄较大的患者,如果有胸痛,同时心电图一些导联出现t波改变,临床容易首先考虑为“冠心病、心绞痛”,因此对胸痛患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关,因为PE引起的胸痛多数为胸膜痛,少数为心绞痛样发作,前者为栓塞累及到胸膜,因此疼痛多与呼吸有关。还如晕厥:急性大面积肺栓塞导致脑供血不足时,可引起晕厥,晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状,常被误诊为其他心、脑血管疾病。这些症状、体征缺乏特异性,无明原因的呼吸困难和胸膜性胸痛是最常见的症状。而不能根据临床特点及检查全面、具体的分析,及早准确诊断。

2.2.4 特殊检查方面 X线检查有缺血性改变(肺梗塞时可被肺实变替代),肺血管大小改变(肺动脉扩张、搏动减弱),心脏变化少(右心室扩大)胸膜渗液多[4]。本组19例中肺实变6例,其中4例伴胸膜渗液;局部血管纹理减少8例并伴胸腔积液3例;肺动脉增大伴右心室增大3例;单纯胸腔积液3例。过于依赖检查结果敏感性的、而其特异性较差;心电图、心动图需动态观察,患者出现胸闷、气短等症状多于心脏内科就诊,如心电图出现ST改变,尤其是t波倒置,常被临床医师首先考虑为“冠心病、心肌缺血”,心电图是肺栓塞诊断的双刃剑,恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断,相反则造成误诊,其中最容易误诊为冠心病和心肌梗死,;血气分析PaCO2下降,PH升高应作为依据,PaO2下降7例,PaCO2下降3例,超声心动图:右心室扩大5例,肺动脉增宽3例这些资料都应参考;肺核素扫描、螺旋CT、肺动脉造影、下肢深静脉检查等特异性的检查跟不上[5]。

以上所述,患者病历资料收集的全面性,医生医学理论功底和综合分析判断能力都是引起疾病误诊、漏诊的因素。中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查,包括通气灌注扫描(V/Q)、多排螺旋CT或肺动脉造影。最近的系统回顾表明,对于高度可能性的PE患者,单独应用CT不能排除 PE的诊断[5,6]。

肺栓塞是跨学科的一种危胁生命的临床病理综合征,这就要求医务人员不断提高业务素质,扩大知识面,利用先进的诊疗技术,增加学科之间的相互联系,才能不断降低肺栓塞的误诊和漏诊。

参 考 文 献

[1] M.Gabriel Khan, Josephp.Lynch.肺部疾病诊断与治疗. 人民卫生出版社,2001:705-709

[2] 吴阶平,黄家驷.外科学.人民卫生出版社,1986:1426-1429.

[3] 戴汝平.肺血栓栓塞症的影像诊断进展.新医学,2002,33(7):395-396.

[4] 石建平,赵梦华.医学综述.肺栓塞的诊治进展,2003;9(8): 486.

[5] 孔莜龙,Ann Fam Med.心理和社会因素可预防高血压和冠心病,2007,5:57.

[6] Ann Intern Med,2007,146:204.