小儿围术期液体治疗
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[中图分类号] R246.4 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-100-01
随着外科技术的进步和围术期管理水平的提高，全球每年有数百万新生儿和小婴儿接受外科治疗。液体治疗是围术期维持患者能量、水、电解质、酸碱平衡的最主要手段，恰当的液体治疗能减少并发症，促进康复，反之引起的水、电解质平衡紊乱，严重者可危及生命。与成人相比，由于生理结构存在差异，代偿调节能力较差，小儿在围术期更易发生水、电解质平衡紊乱。因此，恰当的液体治疗是小儿围术期管理的关键。
然而，小儿围术期液体治疗仍存在诸多争议，目前还没有全球性临床应用指南。本文就近年来小儿围术期液体治疗的病理生理基础、经典4-2-1输液原则存在的争议、若干液体的特点及争议以及术后液体管理的研究进展综述如下。
1 围术期液体治疗的病理生理基础
1.1 生理结构[1] 体液分布：从新生儿到出生后2岁，体液总量、分布经历了逐渐但明显的变化。体液占早产儿体重的80%，占正常新生儿的78%，占12个月龄儿的65%，而占成人的60%。其中细胞外液的变化随年龄的增大、细胞的增殖、器官的成熟而减少。细胞外液占早产儿体重的50%，占正常新生儿的45%，占12个月龄儿的25%，而占成人的20%。细胞内液的变化相对缓慢，细胞内液占正常新生儿体重的33%，占12个月龄儿的40%，以后不再发生变化。小儿年龄、体重的不同，液体总量、分布存在明显差异，是液体治疗的重要参考依据。
肾结构和功能：在胚胎34周，肾结构已发育完全，肾小球的滤过功能开始快速增加，到出生后一个月，小儿肾功能已近成熟。出生后6周内，肾皮质、髓质、毛细血管和肾小球面积逐渐增加。肾小球功能先于小管功能成熟。新生儿肾糖阈较低，即使中等血糖升高也易出现尿糖。早产儿肾小管重吸收钠的能力较差，肾功能成熟后，肾单位由于生长的需要而大量重吸收钠，钠分泌也相应减少。新生儿尤其是早产儿，虽然肾素-血管紧张素-醛固酮系统是有功能的，但反馈机制尚不成熟。因此，早产儿手术围术期管理时对血钠的管理应谨慎，因为血钠过高或过低对脑都是不利的。新生儿浓缩原尿能力低下，因此，处理容量过多、过少能力有限。
1.2 等渗液VS低渗液 如上所述，经典4/2/1输液原则因可操作性强而广泛用于小儿围术期液体管理，然而因其所用的液体为低渗液而遭到质疑 。目前认为，围术期使用低渗液与术后脑水肿存在密切关系。Choong等认为[2]，经典4/2/1输液原则所提供的低渗液适用于健康婴幼儿的补液而非所有小儿。围术期小儿因应激反应和AVP分泌增多等而易发生水潴留，输入低渗液可能会产生医源性低钠血症而影响预后，而等渗液更接近生理需求，能预防术后脑水肿的发生。
术中高血糖可引起血液稀释性容量增加和电解质紊乱，动物实验表明高糖能增加脑和脊髓损伤，体外循环下心脏手术患儿术中高血糖与术后神经功能障碍关系密切 。随着围术期禁食时间的缩短，低血糖发生率的降低，一般情况下术中没有必要给小儿输糖。但是，对于虚弱的新生儿、营养不良或患内分泌疾病的小儿，术中快速检测血糖，及时纠正低血糖仍是有必要的。Murat等[3]推荐含有0.9%葡萄糖的B66液，Houghton等 推荐更接近生理水平的Plasma-Lyte148液用于术中输液。
2 术后液体管理 尽管术中输液仍存在争议，但术后选择恰当的晶体液已经基本被认可。目前较认可的为适当少量的输入等渗晶体液。为减少或避免小儿术后水潴留引起的医源性低钠血症及脑水肿，多数学者推荐 0.9%氯化钠溶液，并积极监测血钠含量。
参考文献
[1] Creeley C E,Olney J W.The Young:Neuroapoptosis Induced by Anesthetics and What to Do About It[J].Anesthesia & Analgesia,2010,110(2):442-448.
[2] Steurer M A,Berger T M.Infusion therapy for neonates,infants and children[J].Anaesthesist,2011,60(1):10-22.
[3] Choong K,Kho M E,Menon K,et al.Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children:a systematic review[J].Arch Dis Child,2006,91(10):828-835.