急诊科异位妊娠漏诊误诊6例原因分析

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文章编号：1009-5519（2007）21-3276-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，生育期任何年龄的妇女均可发生，如不及时诊断处理，会给患者造成不可弥补的损失，甚至危及生命。我科2006年1～12月在女性腹痛中遇到6例症状不典型的异位妊娠患者，后经剖腹探查，均证实为异位妊娠。现将病例分析如下：

1 临床资料

例1：患者，女，17岁，因右下腹隐痛伴呕吐2+小时由同伴扶送入院。体查：右下腹压痛，腹肌轻度紧张，步行到化验室行血常规检查，返回诊室时突然昏倒，面色苍白，四肢冰凉，BP 80/60 mmHg，立即让其平卧，套管针建立静脉通道，支开陪护，耐心开导，再次详细询问病史，患者诉未婚同居，末次月经为45天前。查尿妊娠试验（+），行腹腔穿刺抽出不凝固血5 ml，考虑异位妊娠。立即收入妇科行剖腹探查术，证实为异位妊娠。

例2：患者，女，24岁，因突发左下腹疼痛伴头昏3+小时于10：00入院。已婚，否认有停经史，因既往有“左输尿管结石”病史，自认为是此病再发而拒绝行腹部B超检查，医生以“腹痛待查”收入留观病室。当天15：30诉下腹疼痛加剧，面色苍白，急行腹部B超检查提示为异位妊娠。立即收入妇科行剖腹探查术，证实为异位妊娠。

例3：患者，女，41岁，因右下腹部疼痛1+天于19：00步行入院。已婚，已结扎10+年，末次月经35天前。自诉月经正常常规推迟3～5天。体查：右下腹有压痛、反跳痛，有“阑尾炎”病史，予留观抗炎治疗。当晚23：00时，右下腹疼痛加剧，行腹部B超检查，提示异位妊娠。查尿HCG（+）。入妇科行剖腹探查术，证实为异位妊娠。

例4：患者，女，35岁，因阴道少量流血伴左下腹胀痛3+天步行入院。自诉月经周期正常，上环已有1+年，有“阴道炎”、“子宫内膜炎”病史而要求行抗炎治疗。拒绝行妇科会诊，予以加替沙星带药回家治疗，嘱腹痛加剧随诊。次日17：00时，患者左下腹疼痛加剧伴坠胀，呼叫120急送入院。行B超检查提示为异位妊娠。妇科行剖腹探查术，证实为异位妊娠。

例5：患者，女，32岁，因下腹隐痛伴呕吐、腹泻1+天车送入院。体查：呈贫血貌，BP 80/60 mmHg，以“急性胃肠炎”、“低血容量性休克”收入留观室治疗。输液1+小时后，患者诉头昏、心悸、面色较前苍白，下腹疼痛剧烈，心电监护仪示P 110次/分，BP 70/50 mmHg，追问病史，末次月经为40天前，立即行阴道后穹隆穿刺术，抽出不凝固血液4 ml，疑为异位妊娠。立即收入妇科行剖腹探查术，证实为异位妊娠。

例6：患者，女，25岁，因脐周腹部疼痛2+天伴腹泻于9：00扶送入院。已婚，自诉20天前行人工流产术，阴道仍有少量流血，2天前因食卤鸡蛋后出现腹痛伴腹泻水样便5～6次/天。体查：BP 100/60 mmHg，P 100次/分，呈轻度贫血貌，中下腹部有压痛，轻微反跳痛，腹肌平软。医生以“腹痛查因”“急性胃肠炎”“不全流产”收入抢救室留观治疗。入院后经补液、抗炎、解痉止痛等治疗，腹痛症状缓解不明显。15：00查体下腹腹肌紧张，有压痛及反跳痛。急行腹部B超检查提示异位妊娠，妇科行剖腹探查术证实为异位妊娠。

2 讨论

2．1 异位妊娠的典型临床表现是停经、腹痛、阴道流血，此类患者急诊科医护人员都能十分准确的予以鉴诊。而对于隐瞒病情、无停经史、已经上了节育器或行结扎术的患者、已行人工流产术的患者及腹痛症状不典型的患者，医护人员一般未引起足够的重视，容易出现误诊、漏诊。

2．2 例1为未婚，由于家庭、社会的压力，所以隐瞒真实病情，给诊断带来困难。遇到这种情况，医护人员要主动向患者说明异位妊娠的危险性，手术的目的是为了挽救生命，即使一侧输卵管切除后，另一侧输卵管存在，仍有生育能力。安慰患者，态度诚恳，切勿有鄙视神情，从而消除患者的戒备心理，说出真实病情，避免漏诊。

2．3 异位妊娠一般均有停经史，但个别患者月经周期、经量基本正常[1]。对这类患者，不要局限于外科方面的诊断和既往诊断，要拓展诊断思路，积极行相关医技检查，密切观察其腹痛情况，防止漏诊。

2．4 对已行结、置入节育器的患者，医护人员常规思维都会排斥异位妊娠，而多考虑输尿管结石，急性阑尾炎或妇科炎性疾病。有报道称，现在使用宫内节育器，发生异位妊娠的危险是未使用的2.95～4.50倍[2]。宫内节育器可防止异位妊娠，但阻止不了异位妊娠的发生。另有报告表明，输卵管结扎术后，并发异位妊娠的也不少，结扎时间越长，越容易忽略异位妊娠的可能性[3]，例3中的患者就已结扎10年以上。所以，对已行输卵管结扎术或已置节育器而发生腹痛的孕龄妇女，不论其结扎或置节育器的时间长短，都不能因已行绝育术而忽略异位妊娠的可能。

2.5腹腔出血大多会影响消化功能[4]：例5以消化道症状为首发入院。入院时又处于休克状态，机体反应差，其体征与腹腔内病变程度不相符，表现为非真性腹痛，所以对于生育期的妇女因腹痛就诊时，一定要详细询问病史，特别是月经史，不要局限于表症现象。

2．6 不能认为已行人工流产术，就不可能还存在异位妊娠。但许多妇女避孕失败后，就直接上个体诊所行人工流产术，术后，手术者应仔细检查吸出物中是否有胎盘组织，应将吸出物送病理检查以排除异位妊娠的可能[5]，但个体医生特别容易忽视这一点。所以接诊此类患者，一定要问清其就医渠道，防止误诊、漏诊。

综上所述，为了防止非典型异位妊娠患者出现漏诊、误诊，一定要做到详细询问病史，拓开诊断范围，认真做好体查，重视相关医技检查，对可疑患者要严密观察腹痛情况。一旦确诊，要立即用套管针开放静脉通道，紧急血交叉、备血备皮、扩容、吸氧，同时通知妇科病房及手术室，由急诊医护人员推车护送到手术室行急诊手术治疗。

参考文献：

[1] 鞠洪丽.无停经史异位妊娠误诊2例[J].中原医刊，2004，31（11）：50.

[2] 王 颖，陶惠芳.81例异位妊娠特征分析[J].包头医学院学报，2004，20（2）：140.

[3] 于 宏，吴宪武.输卵管结扎术后异位妊娠2例[J].青岛医药卫生，2004，36（2）：160.

[4] 顾 沛.外科护理学（二）[M].上海：上海科学技术出版社，2002.130.

[5] 郑修霞.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999.248.

收稿日期：2004-08-06