乙肝正规抗病毒治疗(上)

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干扰素用于慢性乙型肝炎的治疗已有20多年历史，由于其适应证相对狭窄和副作用相对较大，在治疗中获益病人不甚多。1998年拉米夫定在全球批准上市以来，数以百万计病人接受治疗，已有不少病人在治疗中获益。部分病人获得痊愈，多数病人体内乙肝病毒得到抑制，这不但延缓和减少了肝硬化和肝功能损害的发生，也减少了肝癌的发生。

尽管目前对慢性乙型肝炎的治疗已有一定效果，但仍不理想，需要研发新的药物和治疗策略、以进一步改善治疗预后。由于像拉米夫定这样的第一代核苷类药物尚有耐药性和停药后反弹等缺点，目前新的核苷类药物不断研制批准上市，长效干扰素也问世。那么，如何用药能取得最理想的效果呢？

慢乙肝治疗的根本目标是清除或永久性抑制乙型肝炎病毒(HBV)，从而减低病毒的致病性和感染性，减轻或抑制肝脏的坏死性炎症。临床治疗的短期目标是保持乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)持续抑制,丙氨酸氨基转移酶(ALT，旧称谷丙转氨酶)正常和阻断失代偿期肝硬化的发生，在治疗期间和治疗后减轻肝脏的坏死性炎症和纤维化。治疗的长期和最终目标是阻止肝功能失代偿,减轻或阻止进展至肝硬化，甚至肝细胞肝癌，延长生存期。

抗病毒治疗前准备

在进行积极治疗前，对病人进行全面评估十分重要。包括完整的生化检查、血液检查和HBV复制状态等。除针对肝病的治疗外，作为医生应该与病人商量和提出忠告。提供感染性、传播途径和家庭成员预防措施的知识，对生活方式诸如活动、饮食、饮酒、危险行为和导致合并其他肝炎病毒感染等进行劝告。

介绍治疗方法，对每种治疗的选择，包括适应证、风险/益处、优点/缺点、价格和可能出现的问题。治疗前仔细分析评价每个病人的具体情况，并仔细随防和长期监测。

抗病毒治疗适应证

1．ALT正常的病人对目前所有的抗病毒药物治疗应答差，因而对这种病人不推荐药物治疗，但要加强随防。第一年每隔3个月随访1次。对HBeAg阳性者，每3个月监察1次，对HBeAg阴性者每6个月监察1次。肝细胞肝癌高危人群(男性，年龄＞40岁，肝硬化，有严重肝病家族史)用超声和甲胎蛋白作为指标，每3～6月监测1次。

2．有活动性HBV复制(HBeAg和/或HBV-DNA阳性)和ALT增高者，应该进行治疗。

治疗前应配合医生作肝活检以了解肝纤维化分期、坏死炎症分级和排除引起ALT增高的其他可能原因，作为抗病毒治疗的依据。

也就是说除了肝硬化以外，ALT持续正常或轻微升高的病人不应给予抗病毒治疗，但需每隔3～6个月进行随防及对肝癌的监测，有病毒血症和ALT升高的病人应给予治疗。

肝硬化和HBV携带者的治疗

具有明显的或即将失代偿性肝病的病人以拉米夫定为首选。

由于进行免疫抑制治疗或化学疗法的病人，HBV可再激活而导致严重后果。因此在HBV携带者拟接受免疫抑制治疗或化疗前，应查HBsAg。如HBsAg阳性，在开始治疗前应预防性给予拉米夫定，在免疫抑制治疗或化疗停止后，拉米夫定至少要用6周以上。

(作者每周一下午有专家门诊，地址上海沪闵路9585号，地铁漕宝路口，上海临床肝病中心)

小贴士

亚洲太平洋地区乙肝病人占全世界的2/3，该地区的肝病专家依据循证医学的原则，一致认为慢性乙型肝炎治疗的关键是持续抑制病毒，减轻或防止肝细胞损伤和疾病进展。