急性肾盂肾炎的CT表现及临床意义

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[摘要] 目的 探讨急性肾盂肾炎（APN）的ct表现，以提高对本病的认识。 方法 回顾性分析12例经临床证实的APN的多层CT平扫及三期增强表现。 结果 12例中，单侧肾受累10例，双侧受累2例；多发病灶4例，单发病灶8例。CT平扫病灶均表现为等或略低密度影。增强CT扫描表现为边界不清，楔形低强化区9例，圆形低强化区3例；其中伴有条纹状低强化区8例；合并肾脓肿及包膜下脓肿各1例；全肾或局部增大10例；所有病例患侧肾周围脂肪内见条絮状影及肾周筋膜不同程度增厚。 结论 APN的CT表现具有一定的特征性，且CT诊断APN具有较高的敏感度和特异度，结合临床资料，不难作出准确诊断；通过观察肾实质病变的程度、范围，肾周受累情况和并发症，对临床的治疗及预后评估具有重要意义。

[关键词] 肾盂肾炎；体层摄影术，X线计算机；影像检查

[中图分类号] R692.3+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0105-03

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）是常见的泌尿系感染性疾病，以往临床结合实验室检查即可诊断，影像检查常不被重视，故不能对受累肾脏的病变严重程度及病变范围作出准确的判断，进而影响对病情预后的评估。早期的影像检查对复杂性APN有重要意义[1]。本文回顾性分析具有完整CT及临床资料的12例APN，旨在探讨APN的CT表现及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2000年1月～2012年12月经临床或随访证实的12例APN。其中，男2例，女10例；年龄16～74岁，平均37岁。其中2例有糖尿病病史，1例合并复杂性肾囊肿，1例输尿管下段结石。9例以发热、伴或不伴寒颤，腰痛首发症状而就诊，1例以单纯性血尿就诊，2例以腰部不适而就诊。伴有尿急、尿痛等明显尿路刺激症者8例，尿路刺激症状不明显者4例。11例患者肾区有叩击痛。

1.2 检查方法

采用Siemens Emotion 16层螺旋CT机扫描。所有患者行常规CT平扫及三期增强扫描检查，扫描范围为自第2肝门到耻骨联合。增强扫描采用高压注射器于肘前静脉以3.0 ml/s流率注入对比剂碘海醇，总量100 ml。增强扫描延迟时间分别为皮质期27～45 s、实质期45～120 s、延迟期2～3 min。

2 结果

本组12例中10例单侧肾受累，2例双侧肾脏受累；4例多发病灶，单发8例病灶；全肾增大7例，局部增大3例。病灶CT平扫病变表现为等或略低密度影，增强扫描病灶表现为较正常肾实质强化程度减低区，9例呈楔形状，3例呈类圆形（图1①、②、③），病变由肾向皮质区延伸，皮髓质分界不清；其中有8例在排泄期显示条纹状低强化（图1④）。合并肾脓肿伴包膜下小脓肿形成各1例，增强扫描表现为环形强化，中央为液化坏死灶，其密度高于肾囊肿，且包膜下呈弧形低密度影（图1⑤、⑥）；所有病例患侧肾周脂肪内均可见条絮状密度增高影及肾周筋膜不同程度增厚（图1①、②）。

①病例1，增强排泄期：右肾实质强化延迟，见楔形低强化区，由肾向皮质区延伸，皮髓分界不清，伴肾周筋膜增厚；②③病例2，右肾局部增大，右肾内见多个类圆形或楔形低强化灶，边界模糊，左肾亦见楔形低密度强化区，右侧肾周筋膜增厚；④病例3 ，排泄期，右肾体积增大，强化程度减弱，并见条纹状低强化；⑤病例4，皮质期，左肾局部增大，见楔形低强化区，包膜下小脓肿；⑥病例5，排泄期：左肾体积增大，楔形低强化区内多发小脓肿及包膜下脓肿形成

3 讨论

3.1 临床特点

APN是肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症，上行性感染是其主要途径，致病菌主要是革兰阴性杆菌，大肠杆菌占绝大多数，常发生于育龄期妇女，成年男性一般较少发生，50岁以后因前列腺肥大，发病率上升。临床常急性起病，常有腰痛、肋脊角压痛、叩痛及全身感染性症状如发热、寒颤、恶心、呕吐，白细胞计数升高等；可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

3.2 影像和病理

APN可侵犯单侧或双侧肾脏，上行性感染引起的病变可单侧性，也可双侧性；血源性感染的病变多为双侧性，本研究10例为单侧肾受累。急性肾盂肾炎的组织学特征为灶状间质化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域。急性肾盂肾炎的CT主要表现包括：①局灶性低密度，多呈楔形状，本研究9例表现为楔形病灶。平扫图像中，肾实质内可见楔形或圆形区域，密度可正常、减低（由于水肿或坏死）或偶有增高（由于出血）。这些区域在皮质期和髓质期图像中相对于正常肾实质强化程度减低，边缘模糊、由肾向皮质表面延伸，皮髓质分界模糊，在髓质期病灶显示最清楚[2]（图1②）；楔形区域实际上有强化，但是由于感染所致的间质水肿或血管痉挛，强化程度明显低于正常肾实质。在延迟期图像中，这些区域内或周边可有密度增高[3]。延迟期扫描（延迟时间≥3 h）图像，对肾脏炎性病灶情况的评估及鉴别更有价值[4]。②条纹状低强化，在排泄期有时可见条纹状低强化，与肾小管和集合管走向平行（图1④）；条纹征是APN的典型表现，形成机制是炎症细胞、脱落碎片，血管痉挛和间质水肿导致肾小管阻塞、受压，以致造影剂进入减少或延迟[1]。本研究8例出现此征像。但在正常肾脏，排泄期由于造影剂进入集合系统内，亦可出现条纹征，尤其使用非离子型造影剂[5]。③其他CT征象：肾脏体积增大、局部肿胀，肾窦狭窄或闭塞，肾盏形态消失（由于邻近肾实质肿胀），肾盂壁增厚，Gerota筋膜增厚，肾周脂肪组织内条絮状密度增高影。

3.3 鉴别诊断

在中度和重度APN病例中，即使临床症状好转，实验室检查各项指标恢复正常，但CT图像的异常表现仍可以持续存在数周至数月[6]。因此需与以下列疾病鉴别：①急性肾梗死：呈楔形低密度影，不强化；边缘平直、清晰；亚急性肾梗死，增强CT图像皮质外缘可见线状轻中度强化，称之“皮质环”征[7]。结合临床病因、症状和表现、实验室检查可鉴别。②肾脏瘢痕组织：病灶位置常更表浅，常有上行性尿感病史，无急性尿感染症状和表现，实验室检查多为正常。③肾脏肿瘤：多呈圆形、增强扫描早期多明显强化，结合临床可鉴别。

相对于其他影像检查方法，CT诊断急性肾盂肾炎拥有较高的敏感度和特异度，据Majd等[8]研究报告CT诊断急性肾盂肾炎的敏感度和特异度分别为86.8%和87.5%，高于超声的74.3%和56.7%；尽管B超能发现肾盂积水、结石和部分脓肿，但是其敏感度明显低于CT[9]。虽然核素显像对感染所致的肾脏改变非常敏感，但它不能区分成人的不同病理过程。Yoo等[10]研究亦认为CT诊断急性肾盂肾炎的敏感度均高于Tc-DMSA SPECT和超声检查。CT检查尚具有自身优势：①CT可行多期横断扫描，及后期图像重建，相对US和IVP，更能全面观察病变，成像速度快；②当诊断不明确时，可以观察腹腔内其他脏器情况；③可查找复杂性肾盂肾炎诱发因素，例如需手术治疗的结石性梗阻、泌尿系解剖畸形或肾脓肿形成；临床医生可据此制订更为恰当的治疗方案。不足之处：CT检查具有辐射性，孕妇应禁止检查，儿童需做好防护措施；另外，因需要静脉注射造影剂，过敏体质患者不宜选择CT检查。

在临床实践中，并非所有的APN都需要影像检查，但是如果患者存在基础疾病或某些高危因素（如糖尿病、正在使用免疫抑制剂、尿路梗阻等）、诊断不明确或对治疗不敏感、临床表现严重者都应进行影像学检查，进一步查找潜在因素。任何男性细菌性尿路感染患者和12个月内发生2～3次尿路感染女性患者，都提倡作影像学检查[2]。Lim等[11]研究认为APN的CT征象与临床表现及生化指标具有良好正相关性，临床症状严重或实验室检查相关指标明显异常者，其CT异常表现更加显著，因此CT检查显得更为重要。CT检查优势较明显，常作为首选影像检查方法，孕妇或造影剂过敏患者除外。CT检查不但能明确诊断、肾实质及肾周的病变程度和范围，而且能发现潜在病因和并发症，对其治疗指导和预后判断具有重要意义。

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（收稿日期：2013-04-22 本文编辑：许俊琴）