胆囊切除术式的选择与医源性胆管损伤的预防

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摘要：目的：比较不同胆囊切除术式中医源性胆管损伤的特点，探讨胆囊切除术式的选择和医源性胆管损伤的预防。方法：回顾性分析我院自1993年7月至2013年6月接受胆囊切除术的患者，对医源性胆管损伤的发生率及特点进行归纳总结。结果：传统开腹胆囊切除术462例，未发生医源性胆管损伤，小切口胆囊切除术1525例，发生医源性胆管损伤9例（0.59%），腹腔镜胆囊切除术1115例，发生医源性胆管损伤6例（0.54%）；整体发生率为0.48%（15/3102）。结论：在胆囊微创手术中，术者应正确认识胆囊周围解剖结构，熟练掌握不同术式的适应症及禁忌症，从而降低医源性胆管损伤的风险。

关键词：医源性胆管损伤；小切口胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术

近年来，随着胆囊结石病的发病率逐年升高，微创胆囊切除术的日趋成熟，接受胆囊切除术的病例大幅度增加，医源性胆管损伤发生率随之上升[1,2]。我院自1993年7月至2013年6月共施行胆囊切除术3102例，发生医源性胆管损伤15例（0.48%），为进一步降低医源性胆管损伤的风险，提升胆囊切除术的整体质量，本文就医源性胆管损伤的原因及预防措施，以及胆囊切除术式的选择进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1. 资料与方法

本次研究选取我院于1993年7月至2013年6月期间行胆囊切除术的病例，其中传统开腹胆囊切除术462例，小切口胆囊切除术1525例，腹腔镜胆囊切除术1115例，对胆管损伤原因及部位进行总结。

2. 结果

本组结果显示，传统开腹胆囊切除术462例，未发生医源性胆管损伤，小切口胆囊切除术1525例，发生医源性胆管损伤9例（0.59%），腹腔镜胆囊切除术1115例，发生医源性胆管损伤6例（0.54%）；整体发生率为0.48%（15/3102）。本组资料胆管损伤部位分别为：胆总管9例、肝总管6例；原因分别为：分离破损8例，误扎误切4例，电刀灼伤3例；术中发现5例，术后发现10例；其中13例（52.0%）由低年资（不足10年外科经验）医生主刀，其余12例（48.0%）由高年资医生主刀。

3.讨论

3.1 不同胆囊切除术式发生医源性胆管损伤的风险

随着肝胆外科手术技术的发展，传统开腹胆囊切除术已逐渐被微创、安全的小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术所取代，一般仅用于复杂性胆结石或合并严重感染等不适用微创手术的情况。医源性胆管损伤是胆囊切除术最严重的并发症，降低其发生风险是肝胆外科医务人员的重要任务。本组资料显示，医源性胆管损伤的整体发生率为0.48%，与既往国内报道基本一致[3]。其在不同术式中的发生率有所不同，其中腹腔镜胆囊切除术的发生率最高，传统开腹胆囊切除术的发生率最低（无一例发生），这一结果应与传统开腹手术能够获得最理想的术野有关。

3.2 不同胆囊切除术式的选择

尽管传统开腹手术发生医源性胆管损伤的风险最低，笔者认为并不能因此刻意追求此术式，而应根据患者的具体病情及意愿综合考虑。对于未存在以下情况的患者，微创手术仍是首选：1）CT及MRI检查显示胆囊壁明显增厚；2）胆囊结构不清或充满结石；3）伴有胆囊感染、黄疸、急性炎性反应等；4）疼痛剧烈，可能合并其他急腹症者；5）复发性胆囊结石；6）存在重要器官功能不全。此外，对于肥胖、上腹部手术史等易引起腹壁肥厚粘连的情况，应尽可能不采用小切口胆囊切除术，避免加大手术难度。

3.3 医源性胆管损伤的常见原因

本组资料医源性胆管损伤的发生原因基本与国内报道一致[4,5]。主要为胆囊分离过程中损伤肝外主要胆管，损伤病例中多伴有胆囊管变异或肝外胆管细小，若术者缺乏足够经验，即可能因未对操作做出相应调整而造成胆管损伤。然而，本组资料显示，胆管损伤病例中13例（52.0%）由低年资医生主刀，其余12例（48.0%）由高年资医生主刀，分布并未见明显偏倚，这一结果可能与纳入病例数较少有关，另一方面，部分高年资医生盲目自信，未对医源性损伤的风险提起足够的重视也可能是原因之一。

3.4医源性胆管损伤的预防措施

为降低医源性胆管损伤的风险，提升整体外科手术质量，胆囊切除术中应特别注意以下几点：1）解剖分离胆囊三角时必须确认解剖结构，避免误扎、误切，对于因粘连导致结构不清的胆囊三角，可首先游离胆囊底部，采用逆行切除的方法，尽可能保留较长的胆囊管；2）对于腹腔镜下胆囊切除术，胆总管的暴露可能受到炎症恢复期或堆积脂肪的影响，根据我们的实际经验体会，此时应自胆囊颈部靠近囊壁切开胆囊两侧浆膜，找出胆囊管与壶腹交界处，避免过多解剖胆总管一侧的胆囊管；3）腹腔镜手术中，由于电凝电切的热效应易造成胆管损伤，应尽量避免不必要的电凝止血[6]。分离Calot三角时，应尽量采用钝性分离，缩短总电凝时间。

4. 小结

总之，对于胆囊切除手术，尽管传统开腹手术发生医源性胆管损伤的风险较低，实际工作中仍应首选创伤小，出血少的小切口胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。在微创手术中，避免胆管损伤的关键在于正确认识胆囊周围解剖结构，熟练掌握不同术式的适应症及禁忌症，从而降低医源性胆管损伤的风险。

参考文献

[1] 陈曙光,李炎,张振寰等.医源性胆管损伤远期并发症五例诊治体会[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(8):586-588.

[2] 骆助林,田伏洲,汤礼军等.医源性胆管损伤后胆管狭窄并发肝胆管结石治疗的初步研究[J].上海医学,2011,34(11):844-847.

[3] 白雪巍,孙备,刘杰等.医源性胆道损伤再手术时机对预后的影响[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(9):703-706.

[4] 刘泽良.腹腔镜胆囊切除术致医源性胆管损伤六例[J].腹部外科,2013,26(5):339-340.

[5] 王德荣,田云鸿,何振兴等.医源性胆管损伤28例诊治分析[J].中国现代普通外科进展,2013,16(9):727-728.

[6] 杨华,陆秀泽,张献毅等.医源性胆管损伤中机械性损伤及热力损伤21例[J].中华创伤杂志,2012,28(1):51-53.