两种不同术式清除高血压脑出血血肿的临床疗效比较

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[摘要] 目的 探讨小骨开窗和血肿碎吸术两种术式治疗高血压脑出血的疗效比较。方法 选择我院2006年12月～2008年12月高血压脑出血患者80例,随机分为小骨开窗组和血肿碎吸组,分别采用小骨开窗术式和血肿碎吸术清除血肿。观察两组患者手术时间、术中出血量、死亡人数、术后3个月内GCS评分、术后6个月Glasgow预后分级。结果 两组手术时间、术中出血量、死亡人数、术后GCS评分、术后Glasgow预后分级比较,差异有统计学意义(P

[关键词] 高血压脑出血;小骨开窗术;血肿碎吸术

[中图分类号] R743.34[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-139-02

本文通过小骨开窗和血肿碎吸术两种术式进行疗效比较,现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院2006年12月～2008年12月高血压脑出血患者80例,发病时间均在8h以内,均有偏瘫,血肿量30～100mL,原发出血均在基底节区。无构成手术禁忌证的严重全身疾病、非脑干出血或未累及脑干,除外颅内动脉瘤或血管畸形出血、血液病等。随机将患者分为两组:小骨开窗组和血肿碎吸组。小骨开窗组39例,男29例,女10例;年龄39～71岁,平均58岁,均有高血压病史。意识状态:深昏迷3例、中度昏迷-浅昏迷18例、意识模糊8例、嗜睡状6例、神清4例,34例有病灶对侧肢体瘫痪。出血部位:基底核出血19例、皮质下出血10例、丘脑出血7例、小脑出血3例。血肿碎吸组41例,男30例,女11例;年龄40～73岁,平均59岁;均有高血压病史。意识状态:深昏迷4例,中度昏迷-浅昏迷18例,意识模糊9例、嗜睡状6例、神清4例,36例均有病灶对侧肢体瘫痪。出血部位:基底核出血20例、皮质下出血10例、丘脑出血8例、小脑出血3例。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义,具有可比性[1]。

1.2方法

1.2.1小骨开窗术式 全部患者均采用全麻插管,术前根据CT及MRI资料定位血肿部位,尽量避开皮质功能区及重要血管,血肿又最靠近皮质处,设计头皮直切口约5cm大小,撑开器撑开头皮,颅钻钻孔约1cm×1cm大小,再用咬骨钳扩大至直径约2.5～3cm大小的骨窗,显露硬膜,电凝硬膜止血,切一小口后脑穿针穿刺探查发现血肿,同时可放出部分液态血肿,后“+”字剪开硬膜,电凝皮层止血,于穿刺点处切开皮质约2cm,小脑压板分开脑组织进入血肿腔,利用带冷光源的吸引器或鼻内窥镜直视下,吸除大部积血,彻底止血,留置引流管另戳口引出。

1.2.2血肿碎吸术采用YL-1型颅内针形粉碎针,根据头部CT结果确定穿刺点和穿刺深度,尽量避开大血管和神经功能区,常规消毒、铺巾、局麻,将粉碎针固定在电钻上,在电钻的驱动下钻透颅骨,到预定的深度后拔出针体,放入钝圆头针芯,推至血肿边缘,拔除针芯,拧上盖帽。侧孔接引流管进行抽吸(首次抽吸量小于原血肿量的1/2～1/3),边抽吸边将粉碎针推入血肿中心,抽取5mL冰生理盐水通过引流管进行等量置换,并采用震荡的手法造出针型粉碎器的起步空间,然后拧开盖帽,接上针型粉碎器,用生理盐水冲洗,每次3～5mL,血性冲洗液从侧孔引流管流出,注意出量大于入量,待冲洗液清亮后连接引流管。注入含尿激酶1×104U的生理盐水4～5mL,闭管4～6h后开放,每天用尿激酶1～2次,一般引流4～5d拔管。

1.3观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、死亡人数、术后3个月内GCS评分、术后6个月Glasgow预后分级。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS13.0对所得数据进行统计学分析,均数检验采用t检验,率的比较采用卡方检验,P

2结果

两组患者手术时间、术中出血量、死亡人数、术后3个月内GCS评分、术后6个月Glasgow预后分级,见表1。

3讨论

高血压脑出血是原发性高血压的常见并发症,出血后数小时内血肿周围脑组织即出现继发性损害,这种损害是预后不良的主要因素。继发性损害时间越长,恢复可能性越小。如果在6h内及时清除血肿,可为神经功能恢复提供更大可能性。高血压脑出血通常在出血后20～30min 形成血肿,大多数患者在发病后1h 内血肿有扩大,原因可能是破裂血管持续出血或再出血,也有学者认为是出血进入血肿周围半暗带的原因,约2/3 的病例出血在2h 内停止,6～7h后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而颅内压增高,血肿周围的脑组织变性、坏死。早期清除血肿,可缓解颅内压升高,减轻血肿的占位效应,改善脑组织供血,维持正常脑功能活动。在高血压脑出血治疗中,多项研究表明,外科手术治疗较内科保守治疗好。

小骨窗开颅是通过最适宜头皮、颅骨、硬膜切口达脑皮质,只需较小而准确皮质切口即达血肿,借助于显微镜良好放大及照明,行血肿清除术。手术沿途组织微创,减少了脑牵拉,脑组织继发水肿轻。由于手术定位准确,血肿操作时间缩短,出血量相应减少,对全身及神经组织微创,能超早期降低颅内压,所以手术远期效果较满意[2,3]。

最近几年来开展的立体定向手术、微创血肿抽吸及血肿钻孔引流,手术创伤小,术后恢复快,得到大多数学者的认可[4,5]。因为其操作简便,手术快捷,可在局麻下进行,适用于高龄和不能耐受全麻手术患者的抢救治疗;定位精确,能在计算机规划时避开重要功能区及血管来选择穿刺点;适用范围广,置入的引流管可精确到达任何术前设定的靶点;创伤小,可避免传统开颅手术所造成的手术打击和反复牵拉所造成的脑损伤,而且减小了传统开颅对正常颅内环境的改变,减少了术后并发症。患者及其家属的心理负担轻,更有利于患者的康复以及患者家属的认可。

在本文中,两种术式比较,除了死亡人数外,手术时间、术中出血量、死亡人数、术后3个月内GCS评分、术后6个月Glasgow预后分级组间比较差异有统计学意义。充分体现了CT定位下血肿碎吸术的定位准确、操作时间短、出血量少等优点。

[参考文献]

[1] 吴承远,刘玉光. 临床神经外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:350,549.

[2] 位振清,孙连军,赵永顺. 不同术式治疗高血压脑出血的疗效分析[J]. 大连医科大学学报,2009,31(2):188-190.

[3] 伍炯星,聂亚雄,谢明. 脑出血微创血肿碎吸术治疗脑出血手术时机探讨[J]. 中国民康医学,2007,19(11):952-995.

[4] 韦武腾. 微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会[J]. 临床神经外科杂志,2004,45(9):372-373.

[5] 周岱. 重症高血压脑出血的早期超早期手术治疗的临床分析[J]. 江苏医药,2003,36(7):307-309.

(收稿日期:2009-08-31)