妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局56 例临床分析

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摘要：目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）孕妇的妊娠结局。方法 采用回顾性方法分析自2008 年1 月～2013 年1 月56 例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的妊娠结局（研究组），同期分娩的非妊娠期肝内胆汁淤积症正常孕妇（对照组），比较两组间患者的妊娠结局情况。结果 ICP 组患者中总胆汁酸平均值、谷丙转氨酶平均值、谷草转氨酶平均值、总胆红素平均值、直接胆红素的平均值、剖宫产率、产后出血率的值分别为29.7umol/L、135.4U/L、147.3U/L、31.2umol/L、17.33umol/L、78.6%、14.3%，非ICP 组患者中胆汁酸平均值、谷丙转氨酶平均值、谷草转氨酶平均值、总胆红素平均值、直接胆红素的平均值、剖产率、产后出血率分别为6.9umol/L、39.4U/L、29.9U/L、10.4umol/L、7.3umol/L、30.3%、3.8%，两组间各值比较差异具有显著性。ICP 组患者中围生儿结局（如胎儿宫内窘迫、羊水污染≥Ⅱ度、宫内死胎、新生儿窒息、早产率、低体重儿的发生率分别为37.5%、55.4%、7.14%、21.4%、32.1%、60.7%， 非ICP 组孕妇中的发生率分别为11.4% 、20.5%、0.8%、6.8%、8.3%、15.9%，两组间各值比较差异具有显著性。结论 妊娠期肝内胆汁淤积症具有不良的妊娠结局，对母婴危害较大。故应加强母婴监护，重视此类疾病的预防和诊治，改善母婴预后，提高产科质量。

关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸转氨酶妊娠结局围生儿妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是发生于妊娠中、晚期特有的一种并发症。ICP 对母婴危害较大，对母体的影响主要是胆汁淤积所致的全身或局部皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常、凝血功能障碍和产后大出血等，对胎儿则有致命的危险。本研究对56 例ICP 患者的妊娠结局进行分析，以探讨该病对妊娠结局的影响。

中图分类号：R714.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-011-02

1 材料与方法

1.1 一般资料我院自2008 年1 月～2103 年1月共收治ICP 患者56 例作为研究组，年龄21～40 岁，平均27.3 岁；孕周34～39+5 周，平均孕周37+5。同期收治的正常分娩孕妇132 例作为对照组， 年龄18～42岁，平均27.9 岁，孕周35～42 周，平均孕周39+1 周。两组患者年龄及孕周无统计学意义。孕前均排除高血压、肝肾功能异常及出血性疾病。

1.2 诊断标准ICP 的诊断标准：依据《中华妇产科学》[1] ：①妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸；②实验室检查血清总胆汁酸升高和（或）肝酶轻到中度升高； ③ICP 是引起皮肤瘙痒及生化异常的唯一原因；④妊娠终止后症状迅速消失，生化检查恢复正常。符合上述条件可明确诊断。

1.3 生化指标的检测分别抽取静脉血检测血清总胆汁酸（TBA）、门冬氨酸转氨酶（ALT）、丙氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）的值。TBA15umol/L、ALT50U/L、AST50U/L、TB22umol/L、DB10.3umol/L 为异常。1.4 统计学方法spss10.0 软件系统，采用χ2 检验和t 检验。

2 结果

2.1 孕妇围生期并发症及分娩方式研究组与对照组孕妇妊娠并发症（胆汁酸水平，肝功能异常情况、产后出血，剖宫产等）的比较，见表1、表2。

2.2 两组妊娠围生儿结局比较研究组与对照组间围生儿结局（胎儿宫内窘迫，羊水≥Ⅱ度，新生儿窒息，低体重儿，宫内死胎等）的比较

3 讨论

3.1 妊娠期肝内胆汁淤积综合症的病因ICP 是发生于妊娠中晚期的特有的并发症，其病因至今尚不清楚，目前一般认为ICP 的发病、发展机制主要与患者肝脏对雌激素及其代谢产物过度敏感和反应异常有密切关系[2]。妊娠期间妇女体内雌激素水平大幅度升高，雌激素可使钠-钾-环磷酸腺苷酶（Na-K-ATP 酶）的活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍，影响肝细胞的功能，致肝脏对胆盐的摄入、转运和排泄障碍，从而引起肝内胆汁淤积，ICP 的发生。此外，肝脏中酶的异常可引起胆红素和胆汁酸的代谢异常。流行病学资料表明ICP 的发生有明显的地域和种族差异， 此表明遗传和环境因素也与ICP 的发生有关。

3.2 妊娠期肝内胆汁淤积综合症对孕产妇的影ICP孕妇由于特有的高浓度胆汁酸水平在孕妇体内的蓄积，以及肝脏功能损害而出现一系列的临床症状及并发症。由于胆酸代谢障碍，胆酸在体内淤积，血液中胆汁酸浓度增高，刺激皮肤神经末梢而出现瘙痒。所以，ICP 孕妇大多有轻重不一的皮肤瘙痒症状，且皮肤瘙痒出现越早，说明体内的胆汁酸水平越高，肝脏功能损伤越明显，妊娠结局就越差[2]。本研究所选56 例ICP 患者均有程度不等的瘙痒症状， 但因为对瘙痒程度的评定缺乏具体的量化指标，故在此未行具体的分析比较。妊娠期由于许多内源性激素分泌增加，肝脏负担加重。而疏水性胆汁酸具有细胞毒性，可以损伤细胞膜和线粒体膜，使生物膜的通透性增加，导致转氨酶溢出细胞外而引起血清浓度的上升和胆红素的上升，从而加重肝脏损伤程度；而肝脏功能减退反过来更加影响胆汁的排泄，加重胆汁淤积的程度。二者互为因果关系，严重影响母婴的预后。同时由于ICP 孕妇胆汁排泄困难， 肝内胆盐分泌不足，使脂溶性维生素，尤其是维生素K 吸收受阻，使肝脏合成凝血因子减少，体内凝血功能障碍，导致产后出血。本组56 例ICP 孕妇，8 例出现产后出血，其中2 例产后出血大于800ml， 经使用凝血酶原复合物、输血等治疗后抢救成功。

3.3 妊娠期肝内胆汁淤积症对围生儿的影响ICP对胎儿的影响是该病的重要特征之一，ICP 患者体内的胆汁酸不但沉积于胎盘表面，造成绒毛间隙狭窄、血管痉挛， 胎盘血流灌注不足，导致胎盘功能减退[1]。此外，胆汁酸还可以通过胎盘循环，进入胎儿体内，影响胎儿对氧的利用，从而导致胎儿处于慢性缺氧状态，引起胎儿宫内发育异常，生长发育受限、胎窘等。Sopulvedawh 等的研究显示高浓度的胆酸可以增强绒毛静脉收缩作用损伤胎儿的血液灌注和氧供，导致胎儿窘迫。当缺氧状态加剧时，胎儿括约肌松弛，排除胎粪，污染羊水，引发新生儿窒息。当胎盘功能严重不全时，可发生不可预测的突然胎死宫内， 或当出现正常规则宫缩后，由于胎儿胎盘单位功能储备不良，胎儿难以承受宫缩压力而出现死产可能。本组56 例ICP 孕妇中有1例因胎死宫内而住院， 经化验检查胆汁酸升高明显，以及引产后羊水胎粪污染而确诊。另1 例因待产过程中有不规则宫缩而出现胎儿死亡。Heinonen等的研究还表明ICP 患者肝脏生化指标升高提示胎儿处于危险之中。目前，国内许多学者也通过临床观察发现ICP 患者肝脏功能损伤越严重，围生儿结局越差。另有报道，血中胆酸升高不仅刺激皮肤神经末梢致皮肤瘙痒， 还可引起子宫平滑肌收缩，导致早产，新生儿发病率增加。由此可见，妊娠期肝内胆汁淤积症对母婴危害较大。所以我们产科医生应积极加强孕前宣教，重视产前检查，及早发现ICP 并予积极治疗，尽量使ICP 对母婴的危害减低到最小的程度， 提高母婴妊娠结局。

参考文献：

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：中国人民卫生出版社，1999：506

[2] 丰有吉. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：120