产后出血原因分析及临床护理干预

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摘要目的:探讨产后出血的原因及临床护理干预措施。方法:对69例产后出血病例进行回顾性分析。结果:产后出血与高危妊娠、分娩方式、孕次、胎儿体重有密切关系,69例产后出血病例中宫缩乏力52例,胎盘因素13例,软产道损伤4例。结论:宫缩乏力是产后出血的主要原因,其次为胎盘因素,早期识别产前高危因素,积极治疗妊娠合并症,正确处理分娩过程,能有效预防和控制产后出血的发生,降低孕产妇死亡率。

关键词产后出血相关因素干预

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.196

资料与方法

2007年1月～2009年1月收治分娩孕产妇2356例,产后出血52例,下级医院分娩因产后出血转入我院17例,共收治产后出血69例,年龄20～42岁,平均25.6±3.9岁,其中初产妇43例,经产妇26例;阴道分娩32例,剖宫产37例;出血量500～1000ml者50例,1100～1500ml者13例,>1500ml者6例。产后出血量的测量按照称重法、容积法测得,转入院的产妇出血量用目测法和休克指数相结合测定出血量。

方法:针对不同原因给予止血、抗感染、按摩子宫、应用缩宫素、填塞宫腔、缝扎止血、输血输液处理;69例患者中,63例实施保守治疗(未行宫腔填塞纱条)出血停止;4例常规保守治疗无效后行宫腔纱条填塞,无菌纱条首尾相连自两宫角逐层填塞不留死腔,24～48小时从阴道取出;2例经上述治疗无效行双侧子宫动脉栓塞术。

结果

产后出血原因:宫缩乏力52例(院内45例,院外8例)。胎盘因素13例(院内7例,其中粘连4例,植入1例,前置胎盘2例;院外6例,其中残留2例,粘连2例,植入2例)。软产道损伤4例(均为院外转入,其中2例为阴道壁切口向外阴方向延长,2例宫颈撕裂)。

高危因素分布:人流及刮宫史在2次以上者15例,妊娠高血压综合征11例(其中肝肾功能损伤,凝血功能障碍6例),前置胎盘2例,妊娠合并血小板减少12例,双胎妊娠3例,巨大儿8例,过期妊娠2例,胎位异常2例,第二产程延长2例,急产2例。

产后出血与分娩的关系:①阴道分娩32例(院内20例,院外12例),院内阴道分娩总数1060例,出血发生率1.9%。②剖宫产37例(院内32例,院外5例),院内剖宫产总数1296例,出血发生率2.5%。

产后出血与孕次、胎儿体重的关系:①孕次:69例出血患者中孕1次产后出血28例(40.6%);孕2次产后出血41例(59.4%)。②胎儿体重:新生儿体重≤2500g者13例(18.8%);2500～3500g者23例(33.3%);>3500g者33例(47.8%)。

预后:本组病例均治愈,达到护理评价标准而康复出院。

讨论

产后出血原因与高危因素:产后出血的主要原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及其他因素,研究表明,流产史、分娩次数、胎儿质量、双胎妊娠、分娩方式、胎盘剥离方式以及妊娠合并症均为发生产后出血和影响出血量的高危因素,且有流产史、分娩次数越多者,发生产后出血的几率越高,出血量越大[1]。

宫缩乏力与产后出血:产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致过多流血,是产后出血的主要原因[2]。而宫缩乏力的影响因素是多样化的,各种不良因素等可影响子宫收缩,而导致产后出血,如巨大儿、多胎、产程延长、各种妊娠并发症、产妇心理因素等都可影响子宫收缩。

胎盘因素与产后出血:流产、分娩对子宫内膜产生不同程度的损伤,子宫内膜炎的机会增多,再次妊娠易发生胎盘粘连,人工剥离胎盘导致出血增多[3]。因此,对有人流刮宫史的产妇,分娩时应注意有无胎盘残留、粘连,胎盘滞留者手取胎盘,胎盘娩出后检查是否完整,可疑者应探查宫腔。

软产道损伤:会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫破裂都可引起产后出血,多见于不合理使用催产素、胎儿娩出过快、胎儿过大、会阴保护不合理。技术操作不当等。基层医院应加强助产士技术培训,不断提高阴道助产技术水平,可减少产后出血的发生。

护理干预

产前干预:加强产前及孕期保健,高度注意并识别高危因素,对高危妊娠早发现、早治疗、并针对性地进行监测、处理;对有凝血功能障碍和相关疾病者,应治疗后再孕;做好计划生育,减少人工流产;对伴有严重原发疾病的患者,认真做好产前检查,严密观察产程,及时做好相应的处理;加强健康教育,促进住院分娩,不断提高产科技术水平,有效保护母婴安全及健康。

产程护理干预:进入产程后,严密观察产程进展,严格掌握剖宫产指证,把握剖宫产时机,防止严重并发症发生。第一产程:关心爱护产妇,做好心理护理,注意饮食、休息,观察产程、胎心、宫缩变化,避免产程延长或滞产。第二产程:指导产妇宫缩时屏气用力,正确使用腹压,注意保护会阴,掌握阴道助产手术和手术时机,胎儿娩出后有高危因此者,给予米索前列醇片20mg。第三产程:胎盘未剥离前,常规给予缩宫素,若效果不佳,给予米索前列醇片。避免牵拉脐带或按摩及挤压子宫,若胎儿娩出30分钟未见胎盘剥离征象应行人工剥离胎盘术,胎盘娩出后,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,并认真进行阴道检查,如发生宫颈裂伤及时缝合,在会阴切口或会阴破裂缝合前,检查阴道前后壁及穹隆部,以防血肿遗留。

产后护理干预:发生产后出血大多数产妇情绪紧张,存在恐慌心理,在做好抢救的同时,要做好解释工作,消除其紧张恐惧心理,使其积极配合治疗。认真做好产后监测,以减少产后出血的发生。

急救护理干预:①取平卧位:去枕平卧,腿部抬高30°,利于下肢静脉回流,增加回心血流。②保持呼吸道通畅,充分给氧。做到早期、持续、有效,必要时面罩给氧。以增加血氧含量,减轻主要脏器的缺氧,有利于休克的好转。③建立有效的静脉通道,迅速有效地补充血容量,纠正休克,输血、输液及按医嘱使用急救药物,在抢救的同时迅速协助医生查明出血的原因,宫缩乏力者,按摩子宫、压迫腹主动脉、钳夹宫颈,应用宫缩剂等方法促进子宫收缩,减少出血;无法控制的出血行子宫切除术;对软产道损伤造成的出血,及时准确修复、缝合裂伤可有效止血;凝血功能障碍引起的出血,在止血的同时,按医嘱输新鲜全血、补充血小板、凝血因子,若发生弥漫性血管内凝血,应进行抗凝与抗纤溶治疗。④密切观察生命体征,注意阴道流血量及子宫收缩情况,准确记录出入量并详细做好护理记录及交班,同时给予抗炎、擦洗会阴,保持会阴及切口清洁,以预防感染。

参考文献

1周赞华,黄丽丽,金卓杏.产后出血的高危因素研究.浙江预防医学,2005,13(3):9.

2张立颖.影响循征护理发展的因素及对策.中华护理杂志,2003,38(1):572-581.

3姜新霞.产后出血相关因素分析及护理.护理学杂志,2004,19(18):25.