护理文件书写缺陷及对策
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摘要：目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法:通过对出院入库病历的抽查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进。结果:有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论:通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0550-01
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是医院和病人的重要档案资料，也是科研、教学、管理以及法律商的重要资料[1]，国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定在发生医疗事故争议时病人有权复印包括护理记录在内的病历资料。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。现针对护理文件书写中的缺陷进行分析总结，提出防范对策，以达到提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2010年1月-2010年12月病案室入库病历中抽取324份，其中妇产科病历60份，外一科60份，外一科60份，内二科60份，内一科60份，内三科（感染科）24份，无护理缺陷病历199份，占61.42%，有护理缺陷病历125份，占38.58%；输液卡360张，其中填写规范314张，占87.22%，不规范46张占12.78%。
1.2 方法:根据卫生部2010年《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及现阶段我院护理病历评分标准，护理文件书写质量控制小组成员每月同一时间到病案室抽查出院病历，采取抽取各科室5份护理病历（3份危重病人、2份一般病人）进行检查，检查内容包括体温单、医嘱单、护理记录单。护理部每月下科室抽查1次输液记录单（输液卡），每科室抽查5张输液卡。
1.3 结果
1.3.1 体温单缺陷情况:在324份护理病历中体温单有缺陷57份（17.59%），其中完整性缺陷43份，客观性和真实性缺陷14份。
1.3.2 医嘱单缺陷情况:在324份护理病历中医嘱单有缺陷18份（5.56%），其中完整性缺陷9份；客观性和真实性缺陷6份；及时性和准确性缺陷3份。
1.3.3 护理记录单缺陷情况:在324份护理病历中护理记录有缺陷50份（15.43%），其中完整性缺陷38份，客观性和真实性缺陷3份；及时性和准确性缺陷9份。
1.3.4 输液记录单（输液卡）缺陷情况:在360份输液记录单中不规范,46张（20.56%），其中无输液滴数及执行时间19张，输液滴数与实际速度不相符27张。
2 护理文件书写存在的缺陷
2.1 完整性缺陷
2.1.1 体温单描记不完整，主要表现项目填写不全及未按规定测T、P、R。
2.1.2 医嘱单不完整，主要表现有漏填皮试结果，医嘱停止后护士未签名，签名不规范。
2.1.3 静脉输液记录（输液卡）不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
2.1.4 护理记录不完整，主要表现为：第一、病情记录不全，如颅脑外伤的患者未观察神志瞳孔变化；第二、无护理措施落实记录，如一级护理患者，按要求落实口腔护理、会阴护理及尿道护理等，无护理记录反映措施落实与否；第三、实施护理措施后未记录效果，如腹痛注射止痛剂后无腹痛是否缓解记录，或心衰病人，心率180次，遵医嘱给50% GS+西地兰0.2mg缓慢静推，后无心率检查记录；第四、专科重点观察和护理措施记录不详，如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无阿托品化表现的记录；第五、护理记录凭病人诉说或自己的主观意志，来判断病情，给予处理，如病人诉心跳快，无心率及脉搏监测，通知医生给im非那根50mg。
2.2 客观性和真实性缺陷
2.2.1 体温单描记不真实，主要表现在：体温单上写“患者外出”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反映，患者均在接受治疗和护理。
2.2.2 医嘱单签字不真实，主要表现如医生8：10开临时医嘱im阿托品0.5mg st,8:35护士才接到医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签8：15或8：20执行。
2.2.3 静脉输液单不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如10%GS250ml+硝酸甘油5mg 15d/分,按要求应4h输完，但2h就输完了，或6h还没输完。
2.2.4 护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致，如护理记录是病情无变化，但医生病程记录是“患者T39℃，诉头昏、头痛、胸闷不适等”；其次是护理措施落实不真实，如会阴冲洗、口腔护理、防褥护理（翻身）等有记录，但核实患者未落实护理措施；
2.3 及时性和准确性缺陷
2.3.1 执行医嘱时间不准确，如医嘱8：35iv速尿20mg st，而护理记录单上11：00才记录iv时间。
2.3.2 护理记录不准确、不及时，主要表现如产妇21:00分娩，医嘱观阴道流血情况，在次日7:00才有一次阴道流血观察记录；其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录，或者是术前术后记录一起书写。
3 原因分析
3.1 未认真学习《贵州省护理文件书写规范》及我院护理病历书写要求。尤其对细节要求掌握不够。
3.2 部分科室病人多、工作忙，且护士往往先做治疗，后填各种数据和记录，遇到工作繁忙时容易造成书写漏记、漏签字、写错。
3.3 个别护士专业及相关知识欠缺，经验不足。没有深入病房与病人沟通，未掌握第一手临床资料，记录体现不出病人动态病情变化及专科特点。
3.4 少数护士法律意识淡薄、自我保护意识、维权意识不强。工作不严谨、不细心、责任性不强，没有认真交接班和查看病人情况，护理记录照上一班记录写，造成护理记录不真实、不及时、不完善。
4 规范书写对策
4.1 加强理论知识学习，提高护士业务素质:护理文件书写除了要客观、准确的反映出病人的病情与护理活动外，还要达到时限性、规范性、连续性等质量要求[2]。通过组织全体护理人员学习《贵州省护理文件书写规范》及我院护理病历评分标准；每天利用晨会的时间进行专科知识及基础知识的提问，以提高护士的理论知识水平和业务素质；另外组织护士进行业务学习、护理查房、疑难病历讨论等；定期进行考核以提高每位护士的专科知识水平，从而提高护士观察病情的能力，做到在记录中重点突出，体现专科特征[3]。
4.2 加强督导检查与书写质量控制:我院护理部成立了护理文件书写质量控制小组，小组成员每季度对各科出院入库的护理病历进行抽查，各科护士长及质控员每月按要求进行护理病历自查，护理部每周不定期下科室对护理病历进行检查、评价，及时发现存在的问题，每月对出现的问题在全院质量分析会上研究讨论。实行分层负责，层层把关，把护理文件书写的环节质量、终末质量监控有机结合，有效的提高护理文件书写质量。
4.3 加强医、护、患沟通，避免医护记录不相符:护士应深入病房，多与病人沟通，掌握第一手临床护理资料，才能做到记录准确真实。在记录过程中护士应主动与医生沟通，发现与医生记录不一致时，应立即与医生核实，避免与医生记录不相符。
4.4 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为:根据护理文件书写中存在的问题，护理部及时组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理安全有关文件，一是强调作为与病人接触最密切的临床护士，在工作中将会面临许多法律问题，如果将病人客观的生命体征及病情变化、药物治疗、护理操作、告知事项等情况不及时书面记录，即使护士本身在医疗护理过程中没有过错，也会因为缺少证据而败诉；二是要求护士以人为本，强化护患沟通，工作中注重患者的需求，要热情、耐心、诚恳地对待每一位患者，是减少护患纠纷的重要因素[4]。
总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
参考文献
[1] 杨文先.护理文件书写缺陷原因分析及防范措施.中国医疗卫生，2010,7（4）：59
[2] 梁迎春，梁喜，梁小敏.现阶段护理文件书写缺陷分析与对策.护理实践与研究，2009，6（7）：82
[3] 高娜，南莎，张文芳.护理记录中的问题及改革方法.中国实用护理杂志，2008,24（22）：61-63
[4] 冯秉华，才华，贺晓.护理纠纷的原因及防范对策.中国实用护理杂志，2011,27（12）：70