脾动脉部分栓塞治疗脾功能亢进的临床观察
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文章编号：1003-1383(2008)02-0195-03中图分类号：R 551.105 文献标识码：Bお
脾功能亢进是一种综合病征，伴有脾脏体积增大，外周血液中全血细胞减少，实验室检查出现外周血细胞和血小板减少是诊断的主要依据。目前，脾动脉介入栓塞治疗在临床上广泛应用于治疗脾肿大伴脾功能亢进，随着介入治疗技术的不断发展，脾动脉栓塞不但成为一种安全、微创、简便、康复快的治疗方法，而且可以进行脾动脉分支和定量的选择性栓塞，并可重复多次进行栓塞，有逐渐取代外科脾切除的趋势。本文回顾性分析本院自2002年至2007年期间行脾动脉部分栓塞20例，现将其结果分析报告如下。
资料和方法
1.临床资料 收集长期肝硬化引起门静脉高压症伴脾功能亢进和中晚期肝癌伴肝硬化脾功能亢进患者共22例，临床主要表现为贫血和左季肋部肿物，肝癌伴肝硬化脾功能亢进的患者，除上述表现外常有上腹部隐痛，消瘦，纳差，肝脏肿大等。全部病例的原发病未恶化至极期，肝功能处于A、B级，脾脏中等程度增大，实验室检查外周血液中白细胞和血小板计数减少，全身状况较好，拒绝或不能耐受脾切除的患者。但是脓毒血症、巨脾同时伴有全身状况较差、肾功能严重损害、凝血酶原时间低于70%的病例均属禁忌，不在本组病例范围内。22例均进行了脾动脉部分介入栓塞治疗，其中男16例，女6例，年龄30~65岁，平均年龄46岁。22病例中单纯肝硬化伴脾功能亢进6例（4男2女），约27.2%，肝癌伴肝硬化脾功能亢进16例（11男5女），约72.8%。
2.栓塞方法 单纯肝硬化伴脾功能亢进的病例，只行脾动脉部分栓塞治疗，而肝癌伴肝硬化脾功能亢进的病例，进行脾动脉部分栓塞的同时行肝动脉灌注化疗栓塞治疗。全部病例于栓塞术前3天应用氧氟沙星静滴，充分做好术前准备，介入手术均采用Seldinger’s，法于局麻下经皮股动脉穿刺，置入4F动脉鞘，在电视监视下，用4 F Cobra导管超选择性插管至脾门后，接高压注射器，按4 ml/s，共4 s进行脾动脉造影，分别摄取清晰的动脉期、实质期及静脉期的DSA图像，详细了解脾脏大小、血管分布及脾门静脉情况后，确定使用栓塞材料的类型、数量和栓塞范围。栓塞材料采用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒（将明胶海绵颗粒高压灭菌处理）和/或金属弹簧圈，将导管超选至脾段动脉后，把准备好的栓塞材料沿导管注入，再行脾动脉造影，根据栓塞前后造影剂在脾动脉血管内的流动情况来断定，脾动脉的血流明显减慢则达到40%~60%［1］，如果一次性栓塞效果不满意，可重复行多次栓塞；栓塞术后常规用氧氟沙星及甲硝唑静滴至体温正常预防感染，地塞米松10 mg静滴3~5天减轻脾动脉栓塞后的反应。实验室检测栓塞治疗前的血象和栓塞术
后1周、2周、4周的血象对比，同时进行腹部B超或CT平扫加增强扫描，随访1~6个月，观察治疗效果。
结果
1.栓塞结果 本组病例中单纯行脾动脉部分栓塞6例，其中5例单纯使用明胶海绵颗粒栓塞，1例使用明胶海绵颗粒加金属弹簧圈栓塞；肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者行脾动脉部分栓塞的同时行肝动脉灌注化疗栓塞术（第1次脾动脉栓塞已成功，第2次起只行肝动脉灌注化疗栓塞术）16例，其中单纯使用明胶海绵颗粒栓塞12例，明胶海绵颗粒加金属弹簧圈栓塞4例。全部病例脾脏的栓塞范围占其体积的40%~60%，脾脏动脉部分栓塞一次性手术成功率达100%。栓塞术后1周白细胞和血小板计数（均值）均明显升高，术后2周白细胞和血小板计数（均值）升高达到正常峰值，术后4周白细胞和血小板计数（均值）稍有下降，但仍然维持在正常水平，术前和术后1~4周Hb（均值）升高均不明显（见表1）。
2.术后情况 栓塞术后复查B超及CT平扫加增强扫描显示：脾脏梗死范围（约40%~60%）与脾动脉栓塞范围基本相符，脾脏均较术前缩小。栓塞后并发症有：22例行脾脏动脉部分栓塞后平均2~3天开始发热，体温为38℃~39℃，术后2~4天开始腹痛，主要表现为左上腹疼痛和呼吸时疼痛加剧，出现少量或中等量腹水14例，左侧胸腔少量积液5例，腹水合并左侧胸腔少量积液3例，对症保守治疗后症状均消失。栓塞后的住院时间8~15天，平均10.5天。其中20例随访1~6个月，Hb、 PLT和 WBC均维持接近正常水平，18例存活；2例肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者因肝癌引起其它器官衰竭而死亡，分别存活3个月和4个月。
讨论
脾脏是人体最大的淋巴器官，主要功能是通过吞噬和阻留机制过滤血液，使血液净化，保证循环中血细胞的质量。脾功能亢进是由于在各种致病因素的作用下，引起脾脏内皮网状系统增生，使淋巴细胞、浆细胞明显增多，巨噬细胞高度活跃，脾窦血流量增加，使细胞破坏增加，导致全血细胞和血小板减少，特别是白细胞和血小板破坏明显，实验室检查是诊断脾功能亢进的主要依据［1］。脾功能亢进是一种综合病征，常伴有脾脏肿大，发病原因很多，有感染性疾病、造血系统疾病、充血性脾肿大等因素，以各种病因所致的肝硬化伴门静脉高压引起充血性脾肿大脾亢的患者多见，肝硬化后由于门静脉系统血液回流受阻，门静脉系统长期处于高压状态，致使脾脏慢性淤血、体积增大、功能亢进，脾脏对血小板和血细胞破坏不断增加，表现为外周血液中血小板和血细胞降低，病人免疫力不断下降。临床治疗的目的就是降低脾脏功能，减少脾脏对血小板和血细胞的破坏。
肝硬化脾肿大并脾功能亢进的有效治疗方法并不多，目前认为主要的治疗方法是行脾脏动脉分支栓塞使其发生梗死和传统的外科脾切除术［2］。肝硬化脾肿大并脾功能亢进的患者单纯行脾动脉栓塞，而肝癌伴脾功能亢进的患者，行脾动脉部分栓塞的同时行肝动脉灌注化疗栓塞术，这种栓塞治疗方法最大优点是可重复性强，可以重复多次进行栓塞，并且可以进行脾动脉分支和定量的选择性栓塞，手术操作简便，安全性高，患者康复快。正确选择栓塞范围是脾亢治疗能否成功的关键，栓塞范围过大，并发症多，栓塞面积小则治疗效果不理想，多数文献报道，脾动脉分支栓塞的多少将直接影响脾脏功能降低的程度［3，4，5］，一致认为一次性栓塞面积不宜超过70%，亦不宜少于30%，以40%~60%为佳，必要时可以分多次栓塞。本组病例的脾动脉栓塞范围均达到其面积的40%~60%。有学者研究认为部分性脾栓塞可以有效控制门脉高压和脾功能亢进，预防食道胃底静脉曲张破裂出血，改善肝功能，促进WBC、PLT升高，增强患者抵抗力［6］。本组病例显示脾动脉部分栓塞术后4周血小板（均值90.7×109/L）和白细胞（均值8.56×109/L）均较术前（PLT均值 41.5×109/L、WBC均值 3.45×109/L）有明显改善，而红细胞（术前均值110 g/L、术后均值117 g/L）变化不明显，说明这种方法能有效改善肝硬化或肝癌伴肝硬化继发脾脏肿大脾功能亢进病人血液中的血小板和白细胞计数，降低脾脏功能，提高机体免疫力，提高生活质量。本组病例均已达到预期治疗目的，但随访时间有限，有待进一步深入研究。
部分性脾栓塞治疗脾亢效果很好，但值得注意的是对于某些继发性脾亢的患者，如果某原发病已到了终末期，如恶病质、严重感染、门脉高压明显、脾脏巨大、脓毒血症或大量腹水者，应视为禁忌或相对禁忌。脾动脉栓塞术后的并发症处理也很重要，主要有发热、胸腹疼痛、腹水、脾脓肿等，腹痛较明显并影响呼吸，左侧胸腹水较常见，这可能与脾梗死后引起左上腹局限性非细菌性腹膜炎有关，对症保守治疗后症状均消失。有研究表明脾动脉栓塞术后反应的程度与栓塞颗粒大小成反比，而与栓塞体积成正比，不同栓塞材料之间的效果无明显差异，弹簧圈较其他栓塞材料反应轻微［7］，脾动脉栓塞一般能保留脾脏部分免疫功能，对机体体液免疫功能无显著影响［8］，有助于提高机体免疫力。也有学者研究认为，脾动脉部分栓塞远期脾功能亢进有可能复发，可以再次进行脾动脉栓塞术，可重复性强，有逐渐取代外科脾切除的趋势。笔者认为，脾动脉部分栓塞治疗脾功能亢进是一种安全、微创、简便、康复快、可重复的有效的治疗方法，值得推广。
参考文献
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(收稿日期：2008-02-18 修回日期：2008-04-09)