卒中相关性肺炎的研究与进展
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【摘 要】 卒中相关性肺炎（SAP）是卒中患者病情加重和死亡的重要危险因素，本文就SAP的定义、发病机制、危险因素、病原菌、对脑卒中预后的影响等方面进行综述。
脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是脑卒中最常见并发症之一，国外报道发生率5.2%～52.1%[1-4]。我国国家卒中登记研究数据显示急性脑梗死并发肺炎率11.9%[5]。老年性卒中患者SAP发生率更高，为17.52%～30.5%[6，7]。SAP是导致脑卒中患者病情加重及死亡的重要原因之一[1，5，8，9]。本文就SAP的定义、发病机制、危险因素、病原菌、对脑卒中预后的影响等方面进行综述。
1 SAP的定义
卒中相关性肺炎（SAP）该概念是2003年由德国科隆大学附属医院的Hilker等提出的[1]，定义为临床确诊的急性卒中患者，原无肺部感染，卒中后出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并根据特定诊断程序明确诊断为肺炎。2010年我国专家共识将SAP定义为：原无肺部感染的卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症[9]。
2 SAP的发病机制
2.1 卒中后机体的免疫功能下降
根据神经-内分泌-免疫网络理论，正常条件下，中枢神经系统参与免疫系统的调节，卒中后，参与调节免疫系统功能的中枢神经系统调控能力减弱或紊乱，导致免疫系统功能下降，易并发感染性疾病。脑卒中临床研究发现：卒中患者血白介素-6等细胞因子增多，可能会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，导致合成和释放激素异常，从而影响胸腺和淋巴系统功能，导致T细胞功能下降[10]。2.2 卒中后吞咽障碍
卒中后患者吞咽障碍发生率在10%～34%[3，11]，患者吞咽障碍以及鼻饲管喂食可引起患者误吸，误吸物含有鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道返流物，其中含有大量病原微生物，病原体负荷达到一定程度就会引起肺炎。有研究认为早期加强吞咽障碍患者口腔护理可降低卒中相关性肺炎发生率[4]。
2.3 神经源性肺水肿
脑卒中应激使交感-肾上腺系统过度兴奋，儿茶酚胺分泌增多，全身血管收缩，导致心输出阻力增高，心室舒张间期缩短，继发心室顺应性下降、心功能衰竭，引起肺循环压力增高，肺毛细血管压力急剧升高，大量血液积聚于肺组织引起肺水肿，即神经源性肺水肿[3，12]。神经源性肺水肿不但引起顽固性低氧血症，甚至呼吸衰竭，同时造成肺局部免疫水平、气道清理能力降低，易并发肺部感染。
3 SAP的危险因素
卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要危险因素，其他因素有年龄、性别、吸烟、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吞咽障碍、机械通气以及质子泵抑制剂的使用等[1-4，11，13-16]。
4 SAP病原学特点
多种病原体混合感染多见，厌氧菌占一定比例，且疾病过程中病原体往往多变，病原体检查难度较大，易出现耐药菌。Hilker等的研究中，卒中相关性肺炎的混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌[1]。王蕾等对137例老年卒中相关性肺炎病原学研究示：革兰氏阴性杆菌占61.97%，革兰氏阳性菌占26.76%，真菌占11.27%[7]。成祥林等对456例卒中相关性肺炎病原体分析发现：革兰氏阴性杆菌占67.3%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌多见；革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌、肠球菌多见，真菌占 14.5%[17]。
5 SAP与患者预后的关系
SAP与脑卒中患者不良预后及死亡关系密切，尤其重症肺炎患者预后更差[1，9，18]。德国卒中登记研究数据显示：31.2%的卒中死亡患者合并有肺炎[18]。我国的卒中登记数据也显示并发SAP的患者预后不良[6，9]。
综上所述，卒中后机体的免疫功能下降、吞咽障碍、继发神经源性肺水肿是导致SAP的主要机制；此外，高龄、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、机械通气以及是否合并有心房颤动、糖尿病等均与并发SAP有关。SAP病原体以革兰氏阴性杆菌为主，易出现混合感染及耐药菌。卒中相关性肺炎是脑卒中最常见并发症之一，是导致脑卒中患者病情加重及死亡的重要原因之一。因而，应高度重视脑卒中患者卒中相关性肺炎的正确诊断及治疗。
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