精神病患者合并外科急腹症的临床分析

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[摘要] 目的：总结精神病患者合并外科急腹症的特点，以及围术期处理要点。方法：设156例精神病患者合并外科急腹症为A组，设同期160例非精神病患者外科急腹症为B组，对两组资料进行回顾性分析，行统计学处理。结果：A组具有无主诉、主诉不正确，症状体征不典型，病史查体资料采集困难，就诊晚、病情变化快，误诊率高，并发症多等特点。两组对照在主诉、腹痛腹胀程度、误诊率、术后并发症方面差异有统计学意义，P＜0.05。结论：诊治精神病合并外科急腹症的患者，应了解其临床特点、早诊断、加强围术期处理、积极果断治疗。若不及时发现和果断处理，往往造成严重后果。

[关键词] 精神病；急腹症；围术期；临床分析

[中图分类号] R749 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-040-03

Clinical analysis of psychopaths merger surgical acute abdominal disease

CHEN Zhiqiang, DONG Jingnian

Huayi Hospital of Changping District, Beijing 102208, China

[Abstract] Objective：To summarize the characteristics of mental illness complicated with acute abdomen, and the perioperative main treatment points. Methods: 156 cases of mental illness complicated with surgical acute abdomen as the A group, set up the same period 160 cases of acute abdomen of non-mentally ill as the B group, retrospectived analyzed of two sets of data, and analyzed statistically. Results: A group with no complaints, the main complaint was not correct, signs and symptoms were not typical, history of physical examination data collection difficulties, late treatment, the condition changed quickly, easily misdiagnosed, more complications and so on. The main complaints, abdominal pain, abdominal distention level, the misdiagnosis rate, postoperative complications in the two groups were significantly different, P

[Key words] Mental illness; Acute abdomen; Perioperative period; Clinical analysis

精神病患者为特殊人群，临床发生急腹症并不少见。由于患者存在思维、情感障碍、伴行为异常等精神症状，加上长期服用抗精神病药物和抗胆碱药物，大多患者对疼痛等刺激反应迟钝，因此精神病患者并发急腹症容易延迟诊断或误诊，且有症状复杂多样、术后并发症多[1]等特点。现将本院普外科2000年1月~2010年12月收治156例精神病患者合并急腹症与同期160例非精神病患者急腹症的临床资料及诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组：本组男性93例，女性63例，年龄17~78岁。精神病史2~52年，精神分裂症128例，抑郁症15例，躁狂症11例，躁郁症2例。156例均为本院精神科住院患者。本组患者中，肠梗阻30例，阑尾炎82例，胆结石9例，胰腺炎5例，脾破裂5例，胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔9例，外伤性肠破裂4例，泌尿系结石6例。

B组：同期外科住院患者中非精神病患者的急腹症患者，本组男性98例，女性62例，年龄15~70岁。肠梗阻28例，阑尾炎79例，胆结石15例，胰腺炎6例，脾破裂5例，胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔10例，外伤性肠破裂4例，泌尿系结石7例。两组资料差异无统计学意义。

1.2 观察项目

两组患者在主诉、腹痛程度、治疗方法、并发症、误诊、转归对照分析，并将两组资料进行统计学处理。

1.3 统计学分析

数据处理采用SPSS 11.5软件完成，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 主诉、主要症状及体征

A组：腹痛106例，腹胀76例，发热46例，恶心、呕吐36例，腹膜刺激症50例。

B组：腹痛156例，腹胀96例，发热62例，恶心、呕吐78例，腹膜刺激症53例。

2.2 腹痛程度

A组：无痛50例，轻度40例，中度48例，重度18例。

B组：无痛4例，轻度16例，中度81例，重度59例。

两组比较χ2=79.99，P

2.3 治疗方法

A组：保守治疗36例，手术治疗120例，其中转院、死亡各3例。

B组：保守治疗32例，手术治疗128例，其中转院2例、死亡2例。

两组比较χ2=0.44，0.5

2.4 手术后并发症

A组：出现并发症26例，达21.7%，其中休克6例，腹膜炎6例、肠管坏死2例，以及切口感染9例，切口裂开3例。

B组：出现并发症12例，达9.38%，其中休克2例，腹膜炎3例，肠管坏死1例，切口感染4例，下肢静脉血栓形成2例。

两组比较χ2=7.212，P

2.5 误诊例数

A组：误诊32例，达20.5%。误诊患者中，肠梗阻8例，阑尾炎19例，胃穿孔2例，外伤性肠破裂2例，泌尿系结石1例。

B组：误诊12例。误诊患者中，肠梗阻4例，阑尾炎3例，胰腺炎1例，胃穿孔2例，外伤性肠破裂1例，泌尿系结石1例。

两组比较χ2=11.16，P

3 讨论

3.1 重视查体及病因分析

精神病患者由于认知功能障碍，行为异常，又缺乏自知力、不能主动叙述躯体不适。患者经常无主诉或主诉不能反映病情，且表现的急腹症躯体症状往往隐蔽或不典型，症状体征和疾病的严重程度往往不一致。尤其是慢性衰退精神病患者痛阈明显提高，对疼痛甚至不敏感。精神病患者疼痛阈高，原因有：脑组织内内啡呔物质分泌较多，痛觉阈值较正常人高；长期大量使用抗精神病药物会抑制胃肠功能和白细胞，使感觉阈增高、兴奋性降低[2]；抗精神病药物M-胆碱受体的阻断作用，以及对内脏器官的影响等。很多患者的精神症状常掩盖了躯体症状，如抑郁症患者、慢性精神分裂症患者均有生活懒散、意志减退的表现，这往往使躯体疾病症状不典型。有些精神病患者腹痛同时伴有幻听、疑病、物理妄想等精神症状，或由于药物不良反应、查体不合作等，使病史采集和查体十分困难，无法取得准确详实的病史、体征资料。患者早期症状易被忽视，由于就诊较晚，腹部炎症扩散掩盖原发病灶，易导致错误判断病情，从而给下一步诊治带来困难。

因此，在耐心反复询问病史、细致查体同时，需要向患者家属尤其是精神科医师间接采集病史，询问腹痛症状及纳差、拒食、呕吐、发热等伴随症状，通过生活起居变化，及时发现病情变化，了解最早出现症状的部位、起病时间和病变发展趋势，以免延误诊断。

3.2 掌握特点，详细查体

外科急腹症可分为五种类型[3]，①感染性疾病（如阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等）。②穿孔性疾病（如胃十二指肠穿孔）。③梗阻性疾病（如粘连性肠梗阻、肠套叠等）。④出血性疾病（如肝脾破裂）。⑤缺血性疾病（如肠系膜动脉血栓形成、绞窄性肠梗阻等）。明确诊断需严密观察腹部体征的微弱变化。一般持续4 h以上的腹痛，伴有压痛、肌紧张、肿物、肠型，又具有固定的位置、范围，多为器质性腹痛。精神病患者外科急腹症中，以肠梗阻及阑尾炎居多[4]，本研究中占68.6%。

对不能明确诊断的急腹症患者，应在保守治疗的同时观察病情变化，包括：①生命体征变化。②腹部体征的变化，腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音等程度、变化范围和发展趋势。③及时进行实验室及影像学检查：腹部超声检查对肝脏、胆道系统和盆腔急腹症的诊断是首选的影像检查。腹部X线透视和腹部平片对诊断消化道穿孔、梗阻是最常用的影像学检查[5]。④反复进行不同部位的腹腔穿刺等。

3.2.1 腹痛外科腹痛常先在腹部呈现持续性或阵发性疼痛，随后出现呕吐、肌紧张、压痛等伴随症状，腹痛部位比较明显，病变处拒按。但由于精神药物的镇静、止吐、降温作用，以及对白细胞的影响，精神病患者急腹症时，在呕吐、体温、白细胞升高方面不显著或出现较晚，腹痛、肌紧张、压痛等体征反应较轻。故对精神病患者腹部触诊应采用三层检查法：浅层抚摸观察皮肤疼痛过敏或有无肠型；中层按压了解有无肌紧张等；深层触摸肿物及深压痛的反应。然后采用腹部两侧或上、下触摸的对比法，观察肌紧张程度，目的在于找出较明确的压痛点。因患者很少有主诉及明显的痛苦表现，故应重视患者的表情、、姿态等。另结合腹腔穿刺、X线检查，多数精神病患者的急腹症是可以做出诊断的。

3.2.2 腹胀精神病患者肠麻痹原因，既与抗精神病药物的较强抗胆碱能作用（如氯氮平）致肠蠕动减弱有关，也与服用抗胆碱药物盐酸苯海索及个体差异及精神病患者体力活动较小有关。有些精神病患者生活无规律，进食时不知饥饱或受幻觉妄想等精神症状的支配，常大吃大喝。对饱餐及外伤史患者应严密观察躯体情况。对肠梗阻患者还需要重视药源性便秘，对生活自理能力差、精神症状重和服用氯氮平等药物治疗的患者，尤应严密观察其排便及腹部情况。凡5 d以上未解大便，应及时给予药物灌肠。腹胀明显者，必要时禁食水，保持有效的胃肠减压，可进行少量多次的通便灌肠，并认真观察处理后的效果。

3.3 剖腹探查要及时

一旦发现手术指征，应果断施术，以免延误治疗效果。伴有以下情况应行剖腹探查：急腹症伴有休克，血性穿刺液；穿刺物为胆汁或粪汁，或淀粉酶升高；急腹症伴有气腹征或阶梯液平；腹有肿物，肌紧张，固定压痛。精神病患者并发急腹症往往外科就诊晚，大多数合并有弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿。弥漫性腹膜炎只要无绝对禁忌证，均应及早剖腹探查，去除病灶，冲洗，酌情腹腔引流。

有报道精神病患者急腹症的术后并发症发生率为33%，死亡率为6.6%[6]，本研究中A组术后并发症发生率为21.7%，死亡率为1.9%。

3.4 围术期的处理

术前与患者家属详细交代病情及术中、术后可能发生情况，包括意外，以避免不必要的医疗纠纷发生。围术期要控制患者精神症状，必要时请精神科医师协助，采用静脉注射或肌注强效抗精神病药物，加强控制精神症状，保证治疗顺利进行。术后酌情使用抗精神病药物，必要时用新型抗精神病药物利培酮、奥氮平等对胃肠蠕动抑制小的药物。

胃肠减压不但能缓解腹胀、呕吐，减少胃肠内容物外漏，并可观察上消化道情况。严重腹胀者，可先运用胃肠减压、肌注新斯的明，观察症状是否缓解，有利于避免不必要的手术。

镇痛：肠管痉挛性疼痛可用解痉止痛剂，腹膜炎刺激性剧烈疼痛可用哌替啶等吗啡类强效止痛剂，对使用麻醉止痛药不能缓解的疼痛，多提示为内脏缺血性疼痛（如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞）。但由于大多数患者不能很好配合，术中以气管内插管静脉复合麻醉为首选，如患者能配合，也可选择硬膜外麻醉或局麻，手术应以简单、有效为原则，尽量缩短手术时间，以减少术后并发症的发生。

抗感染：术中应取腹腔分泌物做细菌培养与药敏试验，原则上应使用最敏感的抗生素，结果未回报前，最少使用两组以上抗生素预防感染。对上腹部为主的腹膜炎或上消化道穿孔，多见革兰阴性需氧肠杆菌、革兰阳性肠球菌，厌氧菌少见。下消化道炎症穿孔所致腹膜炎多为革兰阴性肠杆菌和厌氧菌的混合感染[7]，针对厌氧菌应加用甲硝唑或克林霉素以控制感染。

积极纠正水电解质紊乱、低血容量休克及酸碱平衡紊乱。

术后要防止患者冲动、逃跑、自杀，避免躁动时拔出静脉留置针、引流管、尿管等造成不良后果。

术后切口的观察：精神病患者术后感染较多有以下原因：长期应用抗精神药物致免疫功能低下、无主诉或主诉少不能及时发现，造成炎症漫延、感觉迟钝和精神药物降温作用使体温反应不明显，不易及早发现切口感染的先兆等。本研究中1例手术后切口积脓，腹壁全层裂开，但患者从未诉切口疼痛，且体温也无明显升高；另2例切口裂开患者无明显感染，但伴有躁动、咳嗽、营养不良。因此手术后切口的观察很重要，除加强营养外，应密切观察伤口情况，不能单凭体温、患者主观感觉判断伤口有无感染，应从局部情况和实验室检查来观察切口愈合情况。

[参考文献]

[1]相淑芳.精神病病人伴发急腹症的临床观察护理[J].中外医疗,2009,28(1):134-135.

[2]沈渔.精神病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1992:727.

[3]金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京:人民军医出版社,2010:1-2.

[4]何俊鹏,韩从朝.16例住院精神病患者外科急腹症的临床特点及处理方法[J].中国民康医学,2010,22(23):3050-3051

[5]梁碧玲,赵继泉.急腹症的影像学诊断现状[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):437.

[6]冒维海,陆小萍,陈普建,等.精神病人急腹症30例临床特点和围手术期处理[J].中国交通杂志,2005,19(4):268-269.

[7]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):插页1.

（收稿日期：2011-04-27）