外伤性肝破裂治疗体会
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摘要目的：探讨外伤性肝破裂的诊断方法和临床治疗效果。方法：收治外伤性肝破裂患者56例，根据临床症状选择治疗方法，其中非手术治疗12例，采用止血、抗炎、补液等方法进行治疗，手术治疗44例，其中肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。结果：非手术组12例患者经过治疗8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。手术治疗组44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
关键词外伤肝破裂手术治疗非手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.083
肝脏是人体最大的实质性脏器［１］，结构和功能复杂，且血运丰富。肝破裂是常见的一种外伤，严重者死亡率较高［2］。目前随着经济的发展，人们的生活水平大大提高，家庭拥有车辆也越来越多以及交通事业的发展，交通事故的发生率也越来越多，外伤性肝破裂的发病率也越来越高，为探讨外伤性肝破裂的诊断方法和临床治疗效果，2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，男46例(821%)，女10例(179%)，男女之比46:1，年龄18～64岁，平均386岁；致伤原因：殴打伤11例(196%)，坠落伤8例(143%)，交通事故伤37例(661%)。其中闭合性损伤48例(857%)，腹部开放性损伤8例(143%)。根据单纯肝损伤程度按美国外科创伤学会(AAST)制定的分级标准进行分级［3］，Ⅰ级伤11例(196%)，Ⅱ级伤30例(536%)，Ⅲ级伤13例(232%)，Ⅳ级以上伤2例(36%)。合并其他外伤36例。
临床表现：56例患者均有不同程度的腹痛，右上腹痛及肝区叩击痛，血压＜90/60mmHg，6例患者呼吸困难，53例有明显腹膜刺激征，闭合性损伤48例中腹穿抽出不凝血44例。
诊治方法：采用诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查确诊。非手术治疗(本组12例)：卧床休息并监测生命体征的变化，禁食并持续胃肠减压，维持水电解质平衡，应用止血药及抗生素，密切观察腹部症状和体征，定期腹部B超检查。手术治疗(本组44例)：肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。
结果
非手术组12例患者经过治疗8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。手术治疗组44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
讨论
外伤性肝破裂的诊断：对于开放性肝破裂的诊断比较容易，而闭合性肝破裂的诊断需综合判断。闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能［4］：①有右季肋区外伤史。②右上腹压痛、叩击痛及移动性浊音阳性。③血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出现失血性休克表现。④腹部B超检查示肝脏完整性破坏，有腹腔内积液。⑤腹穿抽出不凝血。单次腹穿阴性，不能排除肝破裂的可能，必要时应反复穿刺。
治疗：⑴非手术治疗：具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗［5］：①循环稳定且连续监测血红蛋白、血球压积无明显下降，收缩压＞90mmHg，脉率＜100次/分。②排除腹内需急诊手术的其他脏器损伤。③B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿，CT检查肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级。④腹腔积血＜400～500ml，神志清醒，有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估，且所在医院有良好的麻醉、输血条件及B超、CT检查条件。不具备以上条件者应及时行剖腹探查术，避免发生严重后果。本组资料非手术组12例患者经过止血、抗炎、补液等方法治疗，8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。⑵手术治疗：①手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流。②手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位，必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本控制，则考虑以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑肝静脉损伤出血。本组资料手术治疗组44例，其中肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。
综上所述，对于外伤性肝破裂要及早诊断，特别是闭合性肝破裂患者，要结合临床和B超、CT等检查结果综合分析，在治疗方法的选择上，要结合临床采取手术治疗和非手术治疗，若在飞手术治疗的情况下，一旦发现病情恶化或有手术指证的情况下，要立即中转手术治疗，挽救患者生命。
参考文献
1叶利洪.严重肝外伤23例治疗体会［J］.浙江创伤外科,2002,7(6):392.
2吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:455-467.
3陈以明,王坚.严重肝外伤的诊断和处理:附25例报告［J］.浙江创伤外科,2003,8(5):302-303.
4齐生伟,陈振生,徐振元.创伤性肝破裂98例［J］.创伤外科杂志,2003,5(1):95.[ZK）][HT][FL）][HJ]