与“甲流”共存
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与甲型H1N1流感的遭遇战刚刚结束,中国应调整防控节奏,准备漫长的战斗
《财经》记者 任波 刘京京 徐超 钱亦楠 驻华盛顿记者 李增新 实习记者 王璇
位于北京市东北部望京地区的南湖中园小学以及附近社区,在2009年6月30日经历了一个颇不平静的夜晚。
当日午夜,几十名二三年级的小学生被家长从睡梦中叫醒;自当日午夜至次日凌晨四五点钟,他们带着简单的衣物,被陆续送往等待在校门口的多辆急救车。
夜幕之中,除了急救车闪烁的灯光,迎接孩子们的还有或戴口罩、或身穿雪白防护服的医护人员。一共有93名学生、20名教师和41名家长,总计154人被连夜送走。他们的目的地,是北京市为甲型H1N1流感患者密切接触者准备的集中隔离点。
此前一日,6月29日,南湖中园小学共有18名学生缺勤,其中12名学生出现了发热症状。6月30日,北京市疾控中心对全部12名发热学生的咽拭子标本进行检测,结果显示,其中7名为甲型H1N1流感确诊病例。搜索并隔离密切接触者的防控工作随即展开。
南湖中园小学全校共有师生1000多人。除了被隔离的师生, 其余班级的学生则被班主任一一电话告知,应在家观察七天,如果有发热症状立刻去医院就诊。
7月1日本是北京市小学期末考试的第二天,但南湖中园小学校门紧闭,不再有学生出入。校方通知考试延后,比正常时间提前一周开始放暑假。
7月2日,南湖中园小学又有10名学生被确诊为甲型H1N1流感。至此,该校患者总数已经达17人,聚集性暴发态势已经凸显。
在此之前,自6月19日以来,广东省东莞、江门、佛山以及广州等地,已经有多所学校出现了甲型H1N1流感疫情的局部暴发(参见本期“广东:备战社区流行”)。6月29日,中国卫生部官员也确认了广东的疫情。
粤京两地聚集性病例先后出现,或许预示着中国对于这场新流感的防控,将无可避免地进入新的格局。何去何从?是推出更加严厉的防控措施以阻断日益扩散的疫情,还是根据新的情况适时适度做出调整,这考验着执政者的智慧、胆略和责任能力。
至7月1日18时,中国内地共累计报告甲型H1N1流感确诊病例867例。围绕着这种新型流感,仍然有着太多科学上的未知数。鉴于目前流感相对温和,很多国家和地区的病死率仅相当于或者略高于季节性流感的水平,其蔓延之势又无法堵截,人们已经开始考虑更加持续的防控之道,寻求像对待其他已知流感一样,与甲型H1N1流感长期共存。
例如,自6月28日,一度防控措施森严的中国香港地区就已经不再追踪密切接触者,不再要求病症温和的患者住院治疗,把重点转到救治重症患者。
目前,国际社会、民间、科学界,甚至政府部门内部,希望中国适时调整防控策略的呼吁也日渐升高。广东一些地区已开始自行调整防控政策,以适应新的疫情。
但这种地方试验对全局政策的影响似乎有限。6月29日,中国政府重申,以隔离密切接触者为主的“围堵”政策仍将继续。各地医疗和防疫机构已经着手筹备更大规模的防控和隔离。
无论从制度上还是从资源分配上,中国能否真正尽快做好长期应对这种新流感的准备?这是一个紧迫的问题。
甲类管理由来
由于在疫情初期,最初显示的病死率较高且缺乏认识,中国决定采取应对烈性传染病的方式来应对新流感
其他所有被隔离的新流感密切接触者一样,南湖中园小学师生和家长之所以深夜被隔离,其实于法有据。因为早在4月30日,经国务院批准,卫生部已宣布将甲型H1N1流感列为乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。
于2004年施行的《传染病防治法》,根据传染病的危害程度和应采取的监督、监测、管理措施,将全国发病率较高、流行面较大、危害严重的传染病列为法定管理的传染病,并根据其传播方式、速度及其对人类危害程度的不同,分为甲、乙、丙三类,危害程度递减,防控力度也递减。
中国有两种传染病被列为甲类,分别为鼠疫、霍乱;乙类传染病包括病毒性肝炎、艾滋病等共25种;流行性感冒等10种为丙类。根据2004年重新修订的这部法律,在乙类传染病中,肺炭疽、SARS(非典型性肺炎)和人感染高致病性禽流感(H5N1)需按甲类防控。
法律规定,对于除上述规定以外的其他传染病,国务院卫生行政部门有权根据其暴发、流行情况和危害程度,将其列入乙类、丙类传染病。此次甲型H1N1流感进入乙类,并采取甲类预控措施,即属卫生部权限。
4月26日,美国宣布进入公共卫生紧急事态,次日,世界卫生组织(WHO,下称世卫组织)将流感大流行警戒级别由三级升为四级。由于国际往来频繁,随着疫情扩散,流感进入中国的风险不断升高。中国国家疾病预防控制中心(下称中国疾控中心)也开始紧急行动,尽其所能收集各种信息。
卫生部甲型H1N1流感临床专家组副组长徐小元对《财经》记者回忆说:“一开始,关于这个病,我们看到的主要是世卫组织、墨西哥和美国提供的病例资料。”这些“二手”的资料,以及墨西哥传出的、未经验证的统计数据,再加上SARS给国人留下的惨痛经历,综合在一起,促使中国政府做出了按照烈性传染病标准、对甲型H1N1流感进行防控的决定。
按照世卫组织早期的通报,截至4月23日,墨西哥报告流感样病例882例,死亡62例,确诊18例。粗估病死率在7%以上――这样高的病死率,已经远远超出了1918年大流感的水平。那次曾造成全球约5000万人丧生的大流感,病死率也仅超过2%而已。2003年,中国出现的SARS疫情,整体的病死率约在10%。
正因为此,中国政府最初采取“严防死守”的策略,获得了舆论广泛的理解和支持。
根据相关规定,医疗机构发现甲型H1N1流感时,应当及时对病人、病原携带者,予以隔离治疗;对疑似病人,确诊前在指定场所单独隔离治疗;对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者,在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
这种安排,正是法律规定对甲型H1N1流感“采取甲类传染病的预防、控制措施”。中国国家流感中心原主任郭元吉对《财经》记者解释,这就等于“采取类似于中国建国初期对付鼠疫的套路,来对付这种新流感”。
不独中国内地。同样曾深受SARS和禽流感之苦的中国香港地区,在最早宣布发现第一例甲型H1N1流感患者后,亦视其为烈性传染病,采取了极为严格的防疫措施。患者之前入住的湾仔维景酒店被警方全力封锁,住客及职员被要求七日内不准离开。此外,与患者接触者,包括患者友人、出租车司机、航班旅客也被送往医院或隔离中心进行隔离。
面对新病毒,港府显示出了“宁估错,勿放过”的决心。当时,美国联合通讯引述专家的话,称香港应付此次流感采用了“最高标准”。
香港防疫科研应变小组成员、香港大学微生物学系主任袁国勇向《财经》记者表示,甲型H1N1流感暴发初期,香港非常有必要采取严格控疫措施,因为当时只有较少的科学数据;而且在墨西哥的甲型H1N1流感病死率较一般的季节性流感要高,加之墨西哥的封城措施,增加了人们对疫情的担忧,由此港府最初采取非常谨慎的做法。
低致病性:科学初建共识
迄今为止的科学研究和临床数据显示,新流感病毒的病死率仅相当于季节性流感水平,与1918年大流感相去甚远
作为一种能够感染人类、猪、海洋哺乳动物和禽类等不同宿主的病原体,甲型流感病毒对人类而言并不陌生。
甲型流感病毒表面有两大类蛋白质,H类即血凝素(HA蛋白),作用是令病毒侵入宿主细胞;N类即神经氨酸酶(NA蛋白),可帮助病毒在宿主体内传播。根据两者形态,可将病毒区分为上百种不同的亚型,H1N1就是其中之一。
根据病毒致病力的强弱,可分为高致病性和低致病性病毒。此次流感病毒的究竟是何面目,首先需要通过毒株基因序列的分析来解读。
今年4月底之前,中国境内并未发现甲型H1N1流感病例,亦无途径获得毒株;用于检测的引物、探针,以及血清、抗原等,也一概全无。不过,随着中国疾控中心在较短时间内获得了根据美国分离的流感毒株全基因序列,到了5月初,就已经获得了初步的研究成果。
5月7日,中国科学院动物研究所、国家野生动物疫病研究中心研究员何宏轩等人,就把对于新流感分子特征的判断,投给了中国科学杂志社主办的《科学通报》。
在这份后来正式发表的论文指出,与西班牙流感病毒不同,此次暴发的甲型H1N1流感病毒更接近于猪H1N1病毒,组成该病毒的染色体基因组的八个片段当中,有五个来自猪。从基因谱系来看,新病毒属于猪流感、禽流感以及人流感的“混合”产物,这一成果与国内外的其他研究发现也是吻合的。
不过,这篇论文最重要的成就,还是通过对病毒八个基因序列片段当中NS1蛋白、PB2蛋白以及HA蛋白的氨基酸序列结构进行分析,发现此次暴发的甲型H1N1流感病毒的蛋白特征与1918年的病毒以及H5N1禽流感病毒相比,有着明显的差异;反而与1957年和1968年曾经暴发的低致病性人流感病毒比较类似。
因此,作者断言,新病毒应该属于低致命性病毒。
鉴于这一发现对于指导中国进一步的防控措施意义重大,中国科学院动物研究所在两天后就将这一结论上报至国务院办公厅,这要早于《科学通报》决定发表这篇文章。
此文之后,国际上的流行病学分析也证实了上述判断。6月,美国疾控中心在的报告中就指出,新流感在美国各地的病死率,仅相当于普通季节性流感的水平;即使略高一些的地区,也仅相当于1957年流感的水平。按照美国的大流感病死率系数(PSI)分类,目前的流感危险程度约为二类;而1918年的大流感,则达到了PSI最高警戒级别的五类。
又根据世卫组织的统计,截至北京时间7月2日15时,全球甲型H1N1流感确诊人数达到76248人,死亡人数仅为345人,病死率为0.45%,这根本无法与1918年大流感2%以上的死亡率相比。
北京市地坛医院主任医师蔡皓东对《财经》记者表示,甲型H1N1流感只是一株新的流感病毒,因为人们对它的免疫力较低,所以比以前流行的季节性流感更容易传染;但其临床表现和疾病的严重性,和季节性流感差异不大。
从病毒进化的角度,研究人员也得出类似的结论。在6月29日出版的《新英格兰医学杂志》(NEMJ)上,美国国家过敏和传染病研究所研究员戴维・莫伦斯(David M. Morens)等人就指出,此次出现的甲型H1N1流感病毒,作为1918年病毒的第四代“后裔”,在演化了91年之后,其致病性已经随时间流逝大为下降。
除了公共健康的成就,病毒进化本身的“选择”也是一个重要原因。如果病毒致病性过强,动辄就把人这种宿主送到病床上或者致死,就不太容易一代一代遗传下去;除非出现一种全新的流感病毒,才有可能使得致病性再突然上升。
防控多重奏
众多欧美国家已经逐步把医疗资源的重点,转向治疗而不是确诊和预防。但中国仍然在执行最为严格的防控策略
越来越多的证据显示,甲型H1N1流感的致病性并没有之前预想的那么严重;与此相应的,各国的防控措施也在进一步分化。
以美国为例。虽然早期曾一度关闭纽约州等有确诊病例的学校,但之后不再采取类似行动;大部分症状轻微的患者,都仅被要求在家隔离,且这种隔离基本上也是以自愿为主。
日本以及众多欧洲国家,也基本上采取了类似的策略。鉴于患者病症较轻,英国放弃了给密切接触者服用抗流感药物,也不再通过实验室对新发案例进行确认;只有那些需要治疗的患者,才会成为关注的重点。
亚洲国家则是另一种景象。与中国类似,印度尼西亚、泰国、越南等一些较晚出现疫情的国家,则纷纷加强防范措施。对于这些国家来说,将资源集中在防控阶段,似乎也是一种“先天不足”状态下的被动选择。
一位泰国使馆外交官就向《财经》记者表示了这种无奈:“我们不能像欧美国家那样放任自流。因为一旦完全放开,流感疫情在这里要难以控制得多。尤其在农村地区,随时就医并不容易。”
当然,相较之下,中国政府的防控办法仍然最为严格。面对甲型H1N1流感输入型病例源源不断地穿越国境,中国防疫部门强制隔离所有与患者有密切接触的人员,“按甲类传染病进行管理”已由预案一一变为现实。
但问题在于,坚决围堵的防控措施,最终仍无法真正把疫情挡在国门之外。相反,中国严防死守的策略,却引发了国际社会的不少批评。美国对外关系理事会(Council on Foreign Relations)全球健康问题资深研究员、《即将来临的瘟疫》(The Coming Plague)一书作者劳里・加勒特(Laurie Garrett)在接受《财经》记者采访时就指出,将大量的资金和人力花费在机场围堵和隔离措施上,是“非常浪费”的,也是“愚蠢的举动”。
因为很重要的一点在于,由于该病毒存在隐性感染现象,通过隔离的手段来遏制甲型H1N1的扩散是不可能实现的。鉴于病毒完全可以通过多种途径进入一个国家,她提醒说,“围堵的效力极为有限。”
在加勒特看来,墨西哥已经给中国提供了一个即使代价惨重也不可能成功的“样本”。
今年4月26日,墨西哥总统卡尔德龙总统令,宣布全国进入“卫生紧急状态”。该“紧急状态”规定,关闭电影院、歌厅、剧院、健身房等人员密集的公共场所和旅游景点,呼吁民众尽可能留在家中,外出时不要与他人握手或实行传统式拥抱接吻。此外,墨西哥所有经济非必要行业自5月1日起停市5日。
但这些措施既未遏制病毒的扩散,又令墨西哥原本受金融危机冲击的经济雪上加霜。随着对甲型H1N1流感病毒了解的逐渐深入,墨西哥政府最终对防疫策略作出了调整。
难以计量的成本
持续防范过度,必然使得各级政府支付沉重的人力成本、经济成本,乃至医疗资源和行政资源
“严防死守”的防控策略,使得中国支付了巨大的成本。北京市海淀区疾控中心有关负责人就告诉《财经》记者,该疾控中心已经从各个科室抽调人员,组建了30个甲型H1N1流感应急队伍。一旦疾控中心接到举报,便会派出应急队员赶赴现场处理疫情。此外,加上还要探视被隔离人员,进行流行病学调查,工作量起码是过去的2倍,而且是24小时待命。
经济成本也不容小觑。《财经》一位员工因与确诊患者同机被隔离在北京市国门路大饭店。他算了一笔账:每人一个标准间,间或也有家庭共用一室的,电视、网络、办公桌、洗浴一应俱全。按照网上的报价,该饭店标准间团价是每晚220元,早餐20元,中、晚自助餐各约50元,房间每天上网费用是60元。从5月2日以来,该酒店已入住800多人,每人以隔离七天计,产生的直接费用就近200万元。如果考虑间接费用,数目更是巨大。主管该饭店的一位北京市旅游局副局长估计,全国目前在隔离上的花费在数千万元以上。
广东省疾控中心研究员黄平也对《财经》记者透露,广州市每天用于检测病毒、确诊患者的开销已相当可观。例如,每天要检测100多份标本,一个标本检测就要花三四百元钱,“长期做下去成本太高”。
尤其值得关注的是,由于中国的医疗资源本身就相对不足,在医疗、卫生、防疫的大部分精力都被吸引到甲型H1N1流感防控上的同时,不可避免地占用了其他一些传染病的防控资源。
根据卫生部公布的数据,今年3月至5月间,作为丙类传染病的手足口病已发病40余万例、死亡155人,其危害早已超过了甲型H1N1流感。北京市地坛医院主任医师陈志海就对《财经》记者表示,手足口病威胁很可能长期存在。
导致手足口病的病原体并非一种,因此防控起来,“比甲型H1N1流感更复杂”。今年以来,北京市就已经有两名儿童死于手足口病。
有分析认为,在推动“严防死守”政策方面,各地政府也发挥了重要作用。公共卫生专家黄建始在接受《财经》记者采访时承认,严重的围堵措施背后,代价是疾控人员“必须承受超常规的工作量”,每日疲于奔命。
不少地方政府希望,通过“牺牲”整个专业队伍乃至一部分患者以及密切接触者,来换取当地更大的社会和经济稳定。尤其是建国60周年将至,维护良好的外部和公众形象,就显得十分重要。
劳里・加勒特对这种说法则表示怀疑。她对《财经》记者表示,由于担心被强制隔离,不少政界、商界的外国人士都纷纷取消了中国行程,普通游客受影响更大。这种状况持续下去的话,不仅有损于中国开放、合作的对外形象,同时也会对中国不少行业造成负面影响。
地坛医院主任蔡皓东也对《财经》记者指出,如果持续防范过度的话,可能造成公众对甲型流感的预防产生误解和恐惧,有病不敢去医院,反而增加了采取正常流感防控措施的难度,患者也耽误了治疗。
“持久战”
对于中国而言,能否以开放的姿态,寻找一条更具弹性和可持续性的防控之道,将在很大程度上决定着这场漫长战役的最后成败
6月中旬,一份建议流感防控应适度的“内参”,被摆到国务院决策者的案头,并获得批示,请专家学者参与进一步讨论。
不少内地专家亦建议,把集中隔离治疗,调整为居家隔离治疗。更急迫的是,他们还希望取消甲型H1N1流感“按甲类传染病防控”的定位,将更多精力转移到甲型H1N1流感救治上,而不是一味围堵。
6月29日,卫生部召开新闻会,强调以隔离密切接触者为主的围堵政策仍将继续。这一姿态出乎许多专家的意料。卫生应急办公室副主任梁万年在新闻会上表示,由于香港每天有大量人进入内地,难免对内地疫情“造成一定影响”,但其根本原则是要平衡防控措施的成本与效益,“我们对此是可以理解的”。在官方看来,中国人口基数太大,因此不可以不继续严防死守。
一些专家对此则不表认同。有专家反驳说,恰恰是因为人口多,反而不可能围堵成功;越尽早从上到下做出统一的调整,从全局上来说反而越主动。毕竟,像广东一些地方,已经开始自我摸索如何调整,但如果缺乏统一部署和协调,容易使得各地陷入各自为战的状况,造成人力和医疗资源的巨大浪费。
目前,对新流感扩散已有普遍共识,认为第二波流感疫情很可能在今年秋冬季节袭来,甚至持续到明年春天。执不同防控策略主张的专家指出,调整现有方针的目的,是要为一场漫长的战斗做准备。
美国对外关系理事会全球健康问题的资深研究员劳里・加勒特也对《财经》记者提醒说,目前,新的流感病毒已经在澳大利亚、新西兰、阿根廷以及智利等南半球国家蔓延,也许早已经进入了非洲很多国家。因此,只有各个国家以开放的姿态切实联合起来,加强监测、协调应对策略,并且分享必要的资金、人力和技术资源,才有可能把潜在的损失降到最低。■
本刊记者张瑞丹、李虎军,本刊实习记者胡瑶、兰方、白玲,本刊实习研究员郑祉昀、李益信对此文亦有贡献