李康教授治疗强直性脊柱炎经验

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【摘 要】 李康教授认为强直性脊柱炎病位在骨属肾，主要以正虚为主，外邪乘虚入侵，致经络气血凝滞，筋骨、关节不利，以致拘挛痿弱不用。本文从病因病机、辨证论治方面总结李康教授治疗该病的经验，为该病的临床治疗提供新思路。

【关键词】 脊柱炎，强直性；治疗；经验；中医药；中医师；李康

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.014

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症病变，主要累及骶髂关节、脊柱及脊柱旁软组织，严重者可发生脊柱畸形和强直而造成患者终身残疾[1]。初步调查显示，我国AS患病率高达0.3%，男女之比为2～3∶1，女性多发病缓慢[2-3]。该病好发于青年人，发病高峰为20～30岁，40岁以后和8岁以前发病者较为少见，常导致患者丧失劳动力，严重影响患者的身心健康[4]。

该病属中医学“大偻”“骨痹”的范畴。目前西医治疗AS多采用非甾体类抗炎药联合改善病情抗风湿药治疗，能暂时缓解临床症状，减轻或控制炎症，但长期服药不仅费用昂贵，而且副作用大[5]。中医药对该病的治疗具有一定的优势。李康教授从事临床、科研工作30余载，在诊治AS方面积累了丰富的临床经验，现总结如下。

1 病因病机

中医学中有很多关于“痹证”的论述，在《济生方》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。皆因体虚，腠理空虚，感风寒湿之气而为痹也。”《素问》指出：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”李康教授认为，AS的病因病机虽然复杂，但总不外虚、实两端。并指出其病因病机主要为正虚为主，风、寒、湿、热之邪乘虚入侵，致经络气血凝滞，筋骨、关节不利，以致拘挛痿弱不用。病位在骨属肾，主要为督脉、足少阴、足太阳循行所过；在临床上常依据感受风、寒、湿、热诸邪的偏重及体质的差异，将AS分为不同证型。由于四邪均可引起气血不畅，故瘀也为各证共同的病因病机，也与20世纪80年代初娄多峰教授提出的“虚邪瘀”观点一致[6]。

2 辨证论治

对于该病急性期的治疗，李康教授强调急则治其标，根据临床辨证施以祛风散寒、清热利湿及化痰活血祛瘀等治法为主，兼顾扶助正气；缓解期则以扶助正气为主，辅以祛邪；临床常分为风寒湿痹型、湿热内蕴型及正虚血瘀型3种证型进行辨证施治。

2.1 辨证分型

2.1.1 风寒湿痹型 症见：腰骶及脊背部疼痛，晨僵不适，常伴有沉重感，活动后减轻，劳累后加重，甚则脊柱活动度减少，或合并外周大关节（如膝、踝关节）肿胀、疼痛；恶寒发热或畏寒喜暖，天气变化或受凉时疼痛较剧；舌淡、苔白腻，脉沉或沉细或沉弦。治宜祛风除湿散寒、活血通络止痛，以自拟经验方痹1号加减。基本方：羌活15 g、独活15 g、千年健15 g、威灵仙15 g、乌梢蛇10 g、当归15 g、延胡索10 g、蜈蚣3 g、苍术15 g、白术15 g、制川乌4 g、白芍15 g、桑寄生10 g、陈皮10 g、甘草6 g。方中羌活、独活、防风、威灵仙、乌梢蛇、蜈蚣等祛风散寒、除湿通络，疏散十二经之风邪；川乌温经散寒，是治疗关节疼痛之要药；配用当归、延胡索、白芍养血活血、止痛之品，其

用意有二：一为痹者闭也，诸邪痹阻经络，气血运行不畅，每致瘀阻； 二为当归、白芍还可以制约诸热药之燥性，以防耗伤阴血。苍白术、陈皮、桑寄生等药物健脾理气、补肾、不忘祛邪扶正。对于畏寒肢冷、肾阳已虚者，加熟附片、桂枝等。

2.1.2 湿热内蕴型 症见：腰骶、脊背及骶髂关节部疼痛，僵硬、活动受限，外周关节红肿、疼痛，皮温较高；关节僵硬不适，屈伸受限，夜间尤甚，可伴有全身发热，或高热、疲倦，身重发热，口干口苦，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑或滑数或濡数。治宜除湿清热、活血通络止痛，以自拟经验方痹2号加减。基本方：秦艽15 g、木防己15 g、黄柏15 g、知母15 g、当归20 g、土鳖虫10 g、苍术10 g、制川乌4 g、生地黄15 g、忍冬藤15 g、香附10 g、石斛15 g、甘草6 g。方中秦艽、防己、制川乌等药物具有祛风除湿、清热通络止痹痛之功效；黄柏味苦燥湿，性寒清热，与苍术相配增强除湿清热之力；忍冬藤味甘性寒，既能清热又能祛风湿除痹；当归、土鳖虫等药物补血活血止痛，具有“治风先治血， 血行风自灭”之意；热之所至，其阴易伤，故配以生地黄、石斛、知母相须为用具有滋阴清热之功。《神农本草经》记载：“干地黄逐血痹，填骨髓，长肌肉，除痹。”并根据病情，随证加减，活动期若邪热炽胜，加水牛角、石膏以清热泻火；湿滞较重者，加薏苡仁、泽泻之品；邪热郁久伤阴者，可加玄参、麦冬、石斛之类；久病入络，脉络痹阻不通者，可加土鳖虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕等。

2.1.3 正虚血瘀型 症见：脊柱、腰髋或尻尾部疼痛、僵硬，屈伸不利，甚则活动受限；或脊柱关节周围皮肤色暗，按之坚硬；周围关节肿胀变形、肌肉萎缩，或刺痛或木痛，或颜面虚浮无华、体质瘦弱；或畏寒肢冷，疼痛遇冷加重，得温痛减。舌淡或暗、苔白，脉细或沉细或弦涩。治宜扶正祛邪、活血通络，以自拟经验方痹3号加减。基本方：黄芪30 g、独活15 g、鹿角胶15 g、桑寄生15 g、制川乌4 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、当归15 g、骨碎补15 g、土鳖虫10 g、蜈蚣3 g、甘草6 g。方中鹿角补督脉、壮六阳、生精益髓、强筋壮骨，骨碎补入肾补肾、行血疗伤，桑寄生补肾壮腰，强健筋骨，独活辛散通络、祛风胜湿、除痹止痛，生地黄、熟地黄、当归滋补肝肾之阴，充分体现了名医张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之思想；痹证日久，痰瘀痹阻，经脉不达，即所谓“久痹多瘀”，轻则疼痛不移，重则关节变形，故配用土鳖虫、蜈蚣等虫蚁搜剔之品，李康教授认为虫蚁搜剔之药可穿透筋骨、通达经络，破瘀消坚之功远胜草木之品。

2.2 中药外治 李康教授非常重视该病的中医药外治法，常在上述辨证论治的基础上，采用自拟外洗合剂0号方蒸热外敷患处，能达到迅速止痛、缓解临床症状的效果。基本方：川乌10 g、草乌10 g、制乳香15 g、制没药15 g、红花20 g、当归20 g、牛膝15 g、土鳖虫10 g、川续断10 g、桑寄生15 g、补骨脂15 g、千年健15 g、威灵仙15 g、羌活15 g、独活15 g、宣木瓜15 g、伸筋草20 g、桂枝20 g、细辛3 g、甘草6 g。用法：将上述药物粉碎成粗面，装入布袋中，蒸热后外敷患处，每日1次，每次30 min（注意勿烫伤皮肤）。外治方中川、草乌为治疗顽痹、 关节疼痛麻木之要药，红花、乳香、没药、土鳖虫等药物活血化瘀、通络止痛，川断、桑寄生、牛膝等补肝肾、强筋骨，威灵仙、羌活、伸筋草、木瓜等药物祛风行气、通络止痛，加上桂枝、细辛温经散寒，使全方具有促进血液循环、缓解疼痛等临床症状之功效。

2.3 其 他 李康教授认为，疾病活动期需要综合治疗，非一方一药所能获效。在服用清热利湿、活血通络中药之剂的同时，需与非甾体类抗炎药合用。对于停用激素的患者，加穿山龙、萆等，可明显缓解激素带来的副作用；对于免疫力低下的患者，可加用淫羊藿、炙蜂房等，提高患者抵抗力。通过上述辨证施治，达到控制病情、缓解症状的目的，有时红细胞沉降率（ESR）下降之快出人意料。

3 病案举例

患者，男，23岁，2012年9月22日初诊。患者脊背部僵硬伴腰骶部疼痛1年，加重2个月。近2个月来脊背部僵痛日益加重，屈伸不利，夜间甚，晨僵。到当地医院检查，CT示双侧骶髂关节面模糊毛糙，伴局部虫蚀样改变，提示强直性脊柱炎。服用非甾体类抗炎药，未系统治疗。刻下见腰脊疼痛，夜间加重，晨僵，双侧“4”字征（+），小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉弦数。查HLA-B27（+） ，

ESR 57 mm・h-1。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为大偻（辨证为湿热内蕴型）。治宜除湿清热、活血通络止痛，给予痹2号加黄芩10 g、薏苡仁20 g。每日1剂，水煎服。并给予外洗合剂0号方蒸热外敷患处，坚持适当功能锻炼。

2012年10月25日二诊，患者脊柱僵硬、腰骶部疼痛等症状渐减，食欲不振；舌淡红、苔薄腻，脉弦细。实验室检查：肝、肾功能及血常规均无明显异常，C-反应蛋白22 mg・L-1，ESR 18 mm・h-1。

上方去黄芩，加炒白术20 g、厚朴10 g、砂仁10 g。60剂，水煎服。

2012年12月16日三诊，患者症状明显改善，病情稳定。将上方加黄芪20 g。15剂，制成水丸，每次10 g，每日2次。药后随访6个月，病情稳定。

4 参考文献

[1] 李坚，李满意.娄玉钤教授治疗强直性脊柱炎经

验[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：55-57.

[2] 王笙，曾臻，段振华.强直性脊柱炎患者生存质量及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志，2013，17（5）：384-387.

[3] 杨媛媛，王庆文.强直性脊柱炎易感基因研究进

展[J]. 中国药物与临床，2013，13（10）：1308-1312.

[4] 刘益臻，何羿婷.何羿婷教授治疗强直性脊柱炎经验简介[J].新中医，2012，44（3）：152-153.

[5] 陈月月，汪悦.阳和汤加减调节强直性脊柱炎T 细胞功能及骨代谢指标的探讨[J]. 风湿病与关节炎，2013，2（10）：23-28.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰.基于虚邪瘀理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J]. 风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2013-09-18；修回日期；2013-12-13