9例气管切开并发气管食管瘘的临床护理
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2011）02-0089-01
【摘要】目的:探讨气管切开并发气管食管瘘的临床护理方法与效果。方法:选择因不同原因行气管切开套管置入留置过程中发生气管食管瘘的患者9例，观察护理方法与临床效果。结果:气管食管瘘的平均发生时间为46.5±18.6d；采用金属气管支架置入后的5例患者，呛咳及进食困难不再发生；另有4例留置套管并且胃管鼻饲的患者其营养状态良好，水电解质保持平衡。结论:气管切开套管置人留置时，应加强套管和球囊的护理以防气管食管瘘发生；气管食管瘘发生后，对应用带膜金属支架气管或食管置人，应掌握其专科配合和护理技术；对气管食管瘘保守治疗者，应熟练掌握管饲及其护理。
【关键词】气管切开；气管食管瘘；护理；带膜金属支架；管饲
气管切开术（traceotomy）是指切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术[1]。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，气管插管常常损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补，临床护理此类患者历来是临床的难题[2]。我院于2008年1月-2010年1月对9例患者因气管切开套管置入留置发生气管食管瘘的患者进行了护理干预，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2008年1月-2010年1月间我院行行气管切开、套管置入留置后引起的气管食管瘘患者9例，男性6例，女性3例，年龄56-73岁，平均年龄69.5±13.5岁。其中，支气管扩张肺化脓症2例；假性球麻痹2例；甲状腺癌压迫气管2例；呼吸衰竭3例。确诊后的气管食管瘘采用金属气管支架治疗的5例，插胃管鼻饲食管造瘘管饲等保守治疗的各有2例。
1.2 护理方法:①专人护理，最好单间隔离，预防交叉感染。平或侧卧位。定时翻身、拍背和吸痰。分泌物送细菌培养及药敏试验。②反复进行血液气体分析以监测呼吸功能。③恰当地应用呼吸治疗方法，如超声雾化或加温湿化给氧、使用呼吸道持续正压或人工呼吸机等。④合并肺炎时应严格控制输液量及速度，使用抗生素。呼吸管理的目的在于减轻肺部合并症、改善呼吸功能、准备耐受气管内插管麻醉和食管吻合术，并为术后呼吸功能的恢复及肺炎的吸收好转创造条件。⑤预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。⑥关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
2 结果
气管食管瘘的平均发生时间为46.5±18.6d；采用金属气管支架置入后的5例患者，呛咳及进食困难不再发生；另有4例留置套管并且胃管鼻饲的患者其营养状态良好，水电解质保持平衡。
3 讨论
气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘，后天性气管-食管瘘可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。气管切开后，为了保持病人的呼吸道通畅，常常需要留置气管切开套管在气管内。气管切开术是挽救生命的手术，但如术后观察护理不当，可随时发生窒息等危及生命的并发症。因此对气管切开患者的护理便不可忽视[3-4]。
3.1 吸痰装置的准备：采用一次性吸痰装置，该装置由储痰筒、集痰袋、筒塞、计量刻度、负压吸引管、吸痰管、开关、安全阀门、负压管组成，负压吸引管及吸痰管均有安全阀门及开关，密封性好，能防止痰液逆流造成的污染，同时能控制吸痰的时机、力度及节奏，计量刻度方便护士观察和计量吸出液体情况。
3.2 消毒方法：内套管4小时换一次，可常规备两只套管换用，可防止一只内套管因消毒时间长致再放入困难。内套管在消毒前应用专用刷子，消除内部的痰块及其它堵塞物后消毒煮沸30分钟(用于金属套管)，塑料套管清洗后用含氯消毒液浸泡30分钟。对沙布和棉球可用纸包好，在高压锅蒸30分钟，不打开纸包待干后备用。另外家中备一瓶75%酒精，用于消毒伤口周围。
3.3 特殊情况的处理：(1) 呼吸困难的处理：患者如发生呼吸困难，应拨出内套管，若呼吸困难缓解则为内套管被分泌物堵塞，应清洗消毒内套后重新放入；若呼吸困难不能缓解应滴入0.9%生理盐水冲洗吸痰，多能排除呼吸困难。若仍不能缓解应立即组织抢救。(2)伤口出血或痰中带血：吸痰时患者剧烈咳嗽，痰中可带少量血丝，如伤口出鲜血或气管套管内涌出大量鲜血则为危险征兆。(3)伤口周围溃烂：多为套管与分泌物刺激所致。可用0.9%生理盐水棉球擦洗干净，涂以0.5%碘伏，并保持所垫纱块清洁干燥，及时更换纱块。若伤口裂开，糜烂发臭，应请医生诊治。还要保持套管的系带松紧，清洗消毒后换上新的消毒纱布垫，厚薄适当，随时调整系带的松紧，系带与皮肤间以容纳一指为宜。外套管一定要在气管内，避免套管移位或脱落。（4）指导患者定期到医院复查：长期带管者每4-8周更换外套管一次，以防周围伤口糜烂脱落入气管内。
总之，气管切开套管置人留置时，通过规范的气道管理在加强肺部感染护理的同时，更要防止气管食管瘘发生；而在气管食管瘘发生后，对用带膜金属支架气管或食管置入的病人，需要精湛的护理技术和高尚的医德；对气管食管瘘非手术治疗者，熟练的管饲及其护理技术尤为重要[5]。
参考文献
[1] John A．Management of lower airway obstruction[J]．Otolaryngol ClinNorth Am ，2007，8(10)：673
[2] 陈文弦，迟汝澄，刘文中，等．喉气管狭窄重建术20年经验[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2008，32(3)：302
[3] 王亚丽，付燕．气管插管患者舒适的探讨[J]．护理杂志，2008，20(10)：42
[4] 王沁,朱惠莉,喻红之,等.气管切开初期院内下呼吸道感染的探讨.中华医院感染学杂志,2007,13(7):627～629