重型颅脑损伤护理体会

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[中图分类号] R713 [文献标识码]A【文章编号】1672-3783(2010)07-0134-02

【摘要】重型颅脑外伤是脑外科常见急诊,其特点是病情重,复杂多变,并发症多,死亡率高。因此要求护士观察病情要认真、及时、准确;护理要细心、周到、全面。

【关键词】重型颅脑外伤 甘露醇 观察和护理 意识障碍 泌尿系感染 气囊导尿管 颅内血肿 留置导尿 颅内感染 颅内压增高

重型颅脑损伤是外科常见的创伤之一, 由于病人昏迷时间长, 伤情复杂, 变化快, 并发症多, 死亡率高, 护理工作中遇到的问题复杂, 多变、易变、突变, 因此要求护理人员必须具备较高的素质和丰富的经验, 以保证危重病人的及时抢救和顺利康复, 现将护理体会总结如下。

1.密切观察其病情变化

1.1意识状态: 意识状态的变化是判断重度颅脑损伤病情变化的最重要、最基本的指标。意识变化是判断病情轻重及颅内压增程度的指征之一, 意识分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷、在护理工作中可经常呼叫病人名字, 借助答话情况, 对疼痛刺激反应, 有无吞咽反射及咳嗽动作等检查各类反射消失情况来了解患者的意识障碍程度, 发现变化及时报告医师, 为早期诊断、早期治疗提供依据。对患者的睁睛反应、语言反应、运动反应进行密切观察,判断患者意识障碍程度有无加重。

1.2瞳孔变化: 瞳孔变化对判断颅脑损伤病情有重要临床意义,观察瞳孔时注意应聚光照射,前后最好使用同一电筒,从外侧射向瞳孔,注意对比两侧瞳孔的形状、大小及光反应,与前面观察的结果是否相同。定时观察并记录瞳孔大小, 两侧是否对称,对光反射是否存在, 如一侧瞳孔进行性散大伴对光反射消失及意识障碍, 表明颞叶、沟回疝形成, 要立即报告医生做好输脱水药物和手术准备。如双侧瞳孔散大对光反射消失表明已形成枕骨大孔疝, 患者随时可出现呼吸停止。

1.3生命体征的变化: 生命体征包括体温、脉搏、呼吸及血压等是判断病情变化的重要根据之一, 有条件时可用床旁心电监护仪, 无条件时测量脉搏、呼吸、血压, 病情严重者每15～ 30 分钟测量1 次, 详细记录。早期由于颅内压升高, 生命中枢受到刺激, 患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢, 晚期患者出现脑性休克, 呼吸不规则, 甚至是陈- 氏呼吸, 血压波动大, 且逐渐下降, 要报告医师及时给予脱水或做相应的处理。观察呼吸的节律、深浅,注意有无呼吸困难、叹息样呼吸和呼吸暂停。注意脉搏是否宏大有力,是否细弱不整,脉压有否波动。观察中要注意判断呼吸困难是否气道梗阻引起、血压增高是否肢体强直引起、是否与所用药物有关。

2.

绝对卧床休息,意识清醒者取平卧头高位。昏迷者平卧,头偏向一侧。颅内压增高者床头抬高15°～30°,抬高头部以利静脉回流,减轻脑部瘀血及脑水肿。颅底骨折有脑脊液耳漏者卧向患侧,可在头部下面垫无菌纱布,注意保持外耳道、鼻腔及口腔清洁,严禁堵塞及冲洗,以防颅内逆行感染。术后未清醒者应平卧,头偏向一侧。

3.保持呼吸道通畅

若发现口、鼻、咽部有分泌物、呕吐物、血块等, 需立即清除, 若已出现分泌物阻塞上呼吸道, 又无法立即清除, 有窒息的危险时, 应将病人头部稍低偏于一侧, 有假牙应取出, 以免坠入气管。深昏迷患者应定时吸痰, 还要将病人侧卧或俯卧便于口腔及鼻腔分泌物的引流。对呼吸急促, 有缺氧表现者应及时给氧, 氧流量为2～ 4Lm in, 以改善脑组织缺氧。对深昏迷或昏迷时间长、呼吸道不畅以及痰液不易吸出的患者要及时做气管切开, 为了避免或减少气管切开带来的危害, 要做好如下护理工作: ①术后观察, 注意观察有无切口渗血和皮下血肿。气管内少量渗血要及时吸出, 如渗出血较多或皮下血肿要报告医师处理; ②严格无菌操作, 要气管内导管每天消毒3 次, 气管切开处皮肤切口换药每天1 次。如有痰液粘稠或肺部感染时, 给超声雾化吸入或气管内滴药; ③吸痰时动作要轻柔, 避免反复上下抽动, 气管内吸痰每次持续时间不超过3 秒钟为宜, 以免损伤气管黏膜, 引起出血等; ④在冬季要注意保暖, 室内定时通风、消毒。

4消化道护理

重度颅脑损伤对消化系统的影响,一般认为可能有两个方面[1] (1) 是由于交感神经麻痹使胃肠血管扩张、淤血,由于迷走神经兴奋使胃酸分泌增加,损害胃黏膜屏障,导致黏膜缺血、局部糜烂、出血,消化道出血是重型颅脑损伤死亡原因之一。(2) 重型颅脑损伤均有不同程度缺氧,胃肠道黏膜也受累,缺氧水肿,影响胃肠道正常消化功能。因此,对消化道症状的观察、护理,不仅能预防消化道出血和腹泻,而且能及时有效地给患者增加营养,保证机体需要、促进康复。护理关键是:密切观察胃管内抽出液的颜色、量,如抽出胃内容物少于50ml ,颜色正常,患者无腹胀,可在术后48h 后即开始给予米汤、牛奶交替少量多次胃管内注入,50～100ml/ 次,每1～2h 1 次,病情、生命体征稍稳定后再加入其他营养成分。本组患者出现咖啡色胃液50ml 以内者6 例,均未停止鼻饲,第2 日均终止出血,其中3 例应用胃可安40mg/ d , 3 ～ 4d ,余例未用; 每次抽出咖啡色液50 ～100ml 者4 例,未停止鼻饲,接负压吸引器,根据出血情况开始鼻饲,持续静脉给予胃可安80mg/ d ,5～7d 终止出血。

5 预防泌尿系感染

重型颅脑病人排尿功能障碍, 表现为尿失禁和尿潴留,应留置尿管每4 小时开放排尿1 次, 以训练膀胱功能。常规采用双腔气囊导尿管留置导尿,每日用1∶10的碘伏稀释液清洗会阴区和尿管近段1～2次,并用手轻轻旋转尿管,以防止尿管与黏膜粘连。训练排尿功能, 促进膀胱功能恢复, 即给患者夹闭导尿管, 待患者有尿意或膀胱胀时再放开尿管, 必要时可用手轻轻按摩膀胱区协助患者排尿[2]

6其它并发症的预防及护理

6.1眼睛护理: 每天涂抗菌素眼膏2 次, 并以凡士林油纱布覆盖, 保护双眼, 防止角膜炎的发生。

6.2口腔护理: 每天2 次, 以10% 蹦酸盐水或生理盐水擦试口腔, 口腔内分泌物或痰液要及时吸出。

6.3 脑脊液鼻漏、耳漏严禁用棉花等物堵塞, 以防止逆行

颅内感染, 并保持鼻腔及外耳道的清洁。

6.4 中枢性高热的患者应给予物理降温、冬眠药物、激素

等治疗。

6.5 脑心综合征的监测及护理[3]

颅脑损伤后持续心电监护,血流动力的监护及时发现心电图的变化,严格控制液体的泵入速度,避免或慎用增加心脏负担的药物, 发现心脏功能有损害时,及时报告医师,应用强心、抗心律失常及营养心肌的药物。

重型颅脑损伤病情危重,病死率高,护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则,严密观察病情变化,及时准确执行医嘱,技术操作熟练,具有高度的责任心和较强的观察力,为抢救工作创造良好条件,提高治愈率,防止并发症。

参考文献

[1]陆以佳.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2001,1323～326。

[2]耿晓增,张晓彪,王一镗.严重颅脑损伤的重症监护与预后评价.中国急救医学, 2001,21(1):56～57.

[3]赵钗,于妍.急性颅脑损伤与脑心综合征.中国急救医学,2001,21(4):248

作者简介:胡亚娟 女 25岁 护士 本科 毕业于山西中医学院 山西太原 山西焦煤集团职工总医院神经外科 030053