正畸拔除下颌第二前磨牙和第一磨牙对第三磨牙的影响

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[摘要]目的：比较青年正畸治疗患者拔除下颌第二前磨牙和下颌第一磨牙对下颌第三磨牙萌出的影响。方法：回顾68例伴随下颌第三磨牙阻生的安氏Ⅰ类青年正畸患者，分别设计不拔牙、拔除下颌第二双尖牙、拔除下颌第一磨牙，采用直丝弓矫治器，闭合曲法关闭拔牙间隙，应用曲面断层片分析三组患者正畸治疗前后下颌第三磨牙倾角和萌出间隙的变化，结果采用t检验统计分析。结果：非拔牙组治疗前后左右下颌第三磨牙倾角（RM3＼LM3）、左右下颌第三磨牙萌出间隙（RS＼LS）、左右下颌第三磨牙萌出间隙和牙冠宽度比率（Rratio＼Lratio）改变无统计学意义（P>0.05）；拔除下颌第二前磨牙组RM3、LM3变化无统计学意义（P>0.05）；RS、LS、Rratio、Lratio变化有统计学意义（P0.05）；其RS、LS、Rratio、Lratio变化有显著的统计学意义（P

[关健词]正畸；下颌第二前磨牙；下颌第一磨牙；下颌第三磨牙

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0481-04

下颌第三磨牙因阻生率高，诱发智齿冠周炎、第二磨牙龋坏和牙根吸收，食物滞留，或被认为加重牙弓中段和前段的拥挤，临床常预防性拔除下颌第三磨牙[1]。但是，第三磨牙的保留对修复、正畸、移植等能提供帮助[2]，保存28颗牙的正畸设计理念和下颌第三磨牙竖直技术有了长足的进步[3]。拔牙选择与正畸治疗悉悉相关，近年来国内外众多学者就不拔牙或不同部位拔牙对下颌第三磨牙萌出或阻生的影响进行了探讨。研究表明[4-8]，无论拔除哪一颗前磨牙或磨牙，下颌第三磨牙萌出间隙均有所增加或伴随冠倾斜角改善。但比较青年患者拔除下颌第二前磨牙和第一磨牙对下颌第三磨牙的影响尚未见报道。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择2008年1月～2011年10月在江西省人民医院口腔科正畸治疗合并下颌第三磨牙阻生的患者68例（121颗牙），拍摄正畸治疗前后全口口腔曲面断层片。所有X线片的拍摄符合下列要求：治疗前X线片在正畸治疗前1个月内拍摄，治疗后X线片在拆除矫治器1周内拍摄，所有X线片均由同一名专业技师在同一台机器（KODAK8000C，美国）上按同一标准拍摄。病例纳入标准：①正畸治疗的患者为青年，生长发育高峰已过，年龄16～20岁；②下颌第二前磨牙和第二磨牙已完全萌出并建 ，曲面断层片显示下颌第三磨牙牙冠发育完成，无畸形，牙根未完全发育完成，未萌出，有阻生倾向，并排除下颌第三磨牙颊舌向萌出和牙冠大部分或全部位于下颌升支内者；③安氏I类错牙合畸形，轻度或中度拥挤；④采用直丝弓矫治技术，拔牙病例设计拔除下颌第二前磨牙或第一磨牙，下颌选择弱支抗或中度支抗。不拔牙病例设计非推磨牙向后模式排齐牙列。所有病例的下颌第二磨牙均纳入矫正系统，所有病例均由笔者完成。

68例患者按拔牙设计分成3组。非拔牙组（A组）22例（男10例，女12例），平均年龄17.6岁，矫治时间（1.65±0.42）年；拔除下颌第二前磨牙组（B组）25例（男11例，女14例），平均年龄18.3岁，矫治时间（1.84±0.32）年；拔除下颌第一磨牙组（C组）21例（男9例，女12例），平均年龄18.2岁；矫治时间（2.23±0.32）年。

1.2 方法：全口曲面断层片的定点测量参考文献[7]。使用WinCeph8.0软件进行测量分析。标识线的设定（如图1）：①下颌平面（（mandible line， ML）：下颌体部和下颌角部最低点的连线；②下颌升支前缘（ramus line，RL）：下颌第三磨牙区升支前缘的切线；③磨牙长轴（Axis）：磨牙牙冠近远中向中点与根尖（单根）或根分叉（双根）的连线。

评价下颌第三磨牙萌出情况的测量指标有：①下颌第三磨牙近中向倾斜角（right/left third molar angle，RM3，LM3）：下颌第三磨牙牙轴与下颌平面的近中向交角；②下颌第二磨牙近中向倾斜角（right/left second molarangle，RM2，LM2）；③牙冠近远中宽度（right/ left crownwidth，RC，LC）：下颌第三磨牙牙冠近中边缘至远中边缘的最大距离；④萌出间隙（erup tion space，S）：过下颌第二磨牙远中接触点作下颌下缘的平行线，交升支前缘的交点与下颌第二磨牙远中接触点的距离；⑤下颌第三磨牙萌出间隙及牙冠宽度的比值（Rratio，Lratio）。各项测量指标均由同一位研究者测量2次，间隔2周，如果某一项指标测量差异≥0.5mm，则需测量第3次，取相似2次的平均值。

1.3 统计学方法：所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析，组内各项指标进行配对t检验，组间比较采用两样本t检查验，P

2 结果

3组患者治疗前年龄差距无统计学意义（P>0.05），平均矫治时间3组间均有统计学意义（P

3组病例治疗前下3组病例治疗前下颌第三磨牙倾角和萌出间隙经配对t检验没有统计学意义（P>0.05）；非拔牙组治疗前后各项测量指标改变无统计学意义（P>0.05）；拔除下颌第二前磨牙组RM3、LM3变化没有统计学意义（P>0.05），RS、LS、Rratio、Lratio变化有统计学意义（P

3 讨论

下颌第三磨牙是牙列中最常见的阻生牙，发生概率在17%～25%[9]。下颌第三磨牙的萌出受多种因素影响，包括下颌骨生长过程中升支前缘的骨吸收，下颌骨体部的生长量，下颌牙弓和牙槽骨向前的生长量。生长改建和牙根的发育对下颌第三磨牙的阻生或萌出有长期的影响[9]。阻生的几何学因素主要有两个：萌出间隙不足和萌出角度不利[10]。虽然下颌第三磨牙阻生与前部牙弓拥挤的关系存在争议[11-12]，拔牙矫治对下颌第三磨牙的萌出间隙和萌出角度改变看法不一致。不同拔牙部位对下颌第三磨牙萌出的影响报道也不一致。Richacken等[6]研究发现，拔除下颌第二磨牙后，下颌第三磨牙可自行前移，使下颌第二磨牙后间隙增加，下颌第三磨牙倾斜角度改善，减小下颌第三磨牙的阻生。Kokich[13]认为，拔除下颌第二磨牙有利于下颌第三磨牙的萌出，但下颌第二磨牙的拔除时机和下颌第三磨牙的初始位置影响其最终萌出位置和方向。Ay等[14]研究发现，拔除下颌第一磨牙增加了下颌第三磨牙的萌出间隙，有利于下颌第三磨牙萌出至更理想的位置。国内学者[3]设计拔除下颌第一磨牙后采用下颌第二磨牙整体近中平移技术，第三磨牙萌出间隙显著提高，部分下颌第三磨牙能自然萌出，其余则需要采用导萌、牵引等措施排齐。众多学者[5，10，15]研究认为，拔除下颌前一前磨牙既能增加下颌第三磨牙萌出间隙，也有助于下颌第三磨牙萌出角度的调整。但也有学者[4]研究指出，拔除下颌第一前磨牙仅能增加下颌第三磨牙萌出间隙，并不能改善其萌出角度。对于拔除下颌第二前磨牙，于泉[7]、刘娜等[8]报道其既能增加下颌第三磨牙萌出间隙，又能改善萌出角度。魏竹量[16]的研究认为，拔除下颌第二前磨牙仅能改变下颌第三磨牙萌出间隙，对萌出角度则无显著影响。本研究显示，拔除下颌第二前磨牙和下颌第一磨牙均能改善下颌第三磨牙萌出间隙，并且与拔除下颌第二前磨牙相比，拔除下颌第一磨牙对下颌第三磨牙萌出间隙的改变更具显著意义，表明拔除下颌第一磨牙产生更加显著的下颌第三磨牙萌出间隙的改变，但是无论拔除下颌第二前磨牙或是拔除下颌第一磨牙，下颌第三磨牙的萌出角度无明显改变，分析原因，可能与本研究所选择病例均为青年，下颌第三磨牙牙根发育接近完成有关。

拔除下颌磨牙或前磨牙虽然能增加下颌第三磨牙的萌出间隙或改善其萌出角度，但并不意味着下颌第三磨牙一定能顺利萌出。夏永华等[17]研究发现，下颌第三磨牙的直立萌出与其初始倾斜角度显著相关，最初近中倾斜角度（与下颌第二磨牙长轴的夹角）在35°及以上者，下颌第三磨牙没有一颗自行直立。第三磨牙萌出的平均年均为17～21岁，但牙根直到18～25岁才完全形成[5]。本研究中，所有患者在治疗结束后下颌第三磨牙处于萌出期，可以初步判断其能否自行萌出，位置浅萌出困难者经导萌、牵引等方法排列至牙列，并与对牙合牙形成良好的咬合并系。对矫治结束下颌第三磨牙位置仍较深，萌出角度偏水平者，给予随访观察；不能萌出或不能建立良好的咬合关系，甚至对牙列的稳定性产生不利影响时可考虑拔除。

Ricketts[9]提出经典的全口曲面断层片测量下颌第三磨牙萌出的方法，量方法以牙合平面和磨牙长轴的夹角来测量下颌第三磨牙倾角，以下颌第二磨牙和下颌第三磨牙的夹角来定位下颌第三磨牙的萌出角度。但是，无论下颌第二磨牙是否纳入矫正系统，拔牙正畸治疗牙合平面和下颌第二磨牙的倾斜度均会有所改变。本研究选择下颌下缘作为测量的基准平面，该平面正畸治疗前后的稳定性较好，降低了参考平面不稳定产生的测量误差。

本研究所有病例均为安氏I类错牙合畸形青年，设计弱支抗或中等支抗，下颌第二磨牙纳入矫治系统。安氏Ⅱ类错牙合病例明显前移下颌磨牙，建立I类磨牙关系，更有利于下颌第三磨牙的萌出间隙和萌出角度的改善；对安氏III类错牙合如果远中移动下颌第二磨牙，则对下颌第三磨牙的萌出产生不利影响。所以本研究仅选择安氏I类错牙合畸形作为研究对象，同时，本研究病例均处于生长发育高峰期后，理论上生长发育对下颌第三磨牙萌出间隙影响极小。

拔牙部位靠后虽然有助于下颌第三磨牙萌出角度和萌出间隙的改善，但并不意味着下颌第三磨牙能萌出到它理想的位置，临床上应根据正畸治疗的实际需要进行拔牙矫治设计，并对拟保留的下颌第三磨牙的萌出进较长时间的观察，必要时采取正畸手段才能将其引导致合理的位置。

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[收稿日期]2011-10-18 [修回日期]2012-12-09