腹部创伤致迟发性脾破裂8例临床分析
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摘 要 目的:探讨腹部创伤致迟发性脾破裂患者的临床治疗效果。方法:对8例迟发性脾破裂病人的临床表现、诊断及治疗资料进行回顾性分析。结果:迟发性脾破裂以左侧胸腹部合并伤多见伤后采用B超、CT、腹部穿刺等检查对脾破裂有很大诊断价值。在8例迟发性脾破裂患者中9例行脾切除6例行脾修补术1例行脾部分切除术例因失血性休克死亡。余6例均治愈出院。结论:迟发性脾破裂极易误诊所以掌握其病的发生机制、详细询问和查体、密切观察腹部体征变化、动态进行B超检查以及加强对本症的认识和警惕性是避免腹部外伤延迟性脾破裂误诊的重要方法也是提高迟发性脾破裂疗效的关键。
关键词 腹部创伤 延迟性 脾破裂
腹部创伤引起脾破裂是外科常见的严重急腹症之一。我院自1996～6年收治外伤性脾破裂79例其中腹部外伤后迟发性脾破裂8例。现将脾外伤后出现迟发性脾破裂的相关因素及临床治疗报告如下。
资料与方法
1996～6年我院收治外伤性脾破裂患者79例其中迟发性脾破裂8例。男9例女9例;年龄16～6岁平均5.岁。致伤原因:交通事故7例、坠落伤5例斗殴伤例足球踢伤例。伤后出现脾破裂时间:～6天7例7～1天8例15天以上例。时间最长1个月。本组术中见腹腔内积血在1ml以下8例1～ml 15例ml以上15例。均行B超检查和CT检查确诊。
临床表现:患者在受伤后均有腹痛症状表现为突然剧烈腹痛、昏倒或休克。血红蛋白5g/以下例5～1g/ 例1g/以上例。8例均行腹腔穿刺检查1例抽出不凝血;对5例行急诊B超检查例提示脾破裂;例行CT检查均提示脾破裂;有6例被误诊其中误诊为阑尾炎例宫外孕1例腹痛待查胰腺炎1例肋软骨骨折1例腹壁软组织挫伤1例。
方法:迟发性脾破裂急诊行剖腹探查术。当术中见腹腔内有大量积血、脾组织出现坏死而无法保留没有血供的脾时以及严重危及患者生命时即刻行脾切除术。对脾外侧缘有长裂口、活动性出血、脾组织无坏死的患者在脾损伤部位采用带蒂网膜填塞覆盖缝合修补术止血。腹腔内其他脏器均无损伤冲洗腹腔及膈下在脾床安放橡皮管引流条。术后严密观察生命体征术后小时后拔出引流条。加强抗感染对症支持治疗预防各种并发症发生。
结 果
本组8例迟发性脾破裂患者中9例行脾切除6例行脾修补术1例行脾部分切除术例因合并颅脑损伤、外伤性血气胸最后因失血性休克死亡。6例治疗后均痊愈。
讨 论
迟发性脾破裂也称潜在性脾破裂常发生于伤后1～周由于腹部创伤后形成脾包膜下血肿包膜压力过大或外力下使包膜破裂。多因剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、运动等原因使腹内压突然升高引起出血而形成血腹。有文献报告迟发性脾破裂在脾破裂中占1%～%潜伏期可达数日或数年。本组79例外伤性脾破裂中有迟发性8例约占1%潜伏期最长1个月。迟发性脾破裂是腹部外伤中的特殊问题之一其以伤情的隐匿性和伤情突然变化为特点因而常使患者及临床医师措手不及而造成严重后果所以迟发性脾破裂的早期诊断甚为重要。①腹腔穿刺:脾破裂腹穿阳性率在9%以上。本组1例抽出不凝固血阳性率约81.5%。我们通常采用左侧腹腔穿刺如1次腹穿呈阴性可在严密观察下行反复多部位穿刺这对多发伤病人或神志不清患者尤其重要。②诊断性腹腔灌洗:这是一种有价值的辅助诊断方法是判断损伤程度的一种指标其敏感性高于腹腔穿刺。③B超检查:B超对脾破裂诊断率约9%。本组有5例行B超检查例提示出现脾破裂阳性率88%。可见采用B超和腹穿联合应用可互补不足提高其诊断率。④CT扫描:CT为非侵袭性检查具有良好的分辨力可呈现清晰的断层影像对脾损伤有较高的诊断价值。有报道CT对脾损伤的正确诊断率达95%。本组有例行CT检查均提示脾破裂。⑤腹部X线检查:有资料证实腹部X线检查阳性率6%～8%表现为脾轮廓增大、模糊、左膈肌上抬、活动度降低多伴有左肋骨骨折现象[5]。本组因病情不宜搬动而多放弃此项检查。为此当患者有胸腹部创伤史、腹痛缓解后再度突然出现腹痛、腹腔内有出血的症状和体征、CT与B超检查发现脾脏有裂痕或包膜下血肿、X线检查提示膈肌提高、活动受限或左上腹高密度阴影等表现时要考虑到有迟发性脾破裂的可能。
本组发生误诊6例误诊率18.8%。造成误诊原因:①询问病史欠详细:本组1例65岁患者因抬重物后左上腹剧痛小时入院由于问及病史时忽略了对患者曾有不慎撞伤左上腹外伤史的询问急诊内科医师行腹部透视后即以胰腺炎病而收住内科病房。入院后当晚患者出现体克病房医生经腹穿及B超检查后提示有脾破裂随即转外科治疗后经手术证实为延迟型脾破裂。②检查不全面:门诊医生在没有认真询问病史的前提下进行盲目的体格检查加上又未行必要的辅助检查以致本组有1例误诊为阑尾炎、1例误诊为宫外孕。其中1例学生患者1天前被足球踢中左上腹当时一阵剧痛休息片刻后缓解之后左上腹轻微腹痛而照常上课与活动。7小时后左上腹痛突然加重并转移至右下腹门诊以急性阑尾炎收住院。入院后腹穿抽出不凝血再经B超检查考虑脾破裂后行剖腹探查证实为迟发性脾破裂。③过于相信辅助检查:本组1例车祸伤迟发性脾破裂患者腹腔穿刺抽出不凝固血液但B超提示脾脏正常肝左叶裂伤然后以腹部闭合性损伤和肝破裂入院后经剖腹探查证实为脾中极包膜升下破裂。④被多发伤掩盖:有些病人合并多发伤病情复杂以致脾破裂被多发伤掩盖而造成误诊。本组1例迟发性脾破裂病人入院时按左7～9肋骨骨折、血气胸、左胸壁挫伤、头皮挫裂伤诊治天后出现血压下降和严重贫血经腹穿抽出不凝血行B超检查显示脾破裂后急诊手术探查发现脾上极包膜下血肿破裂出血。⑤认识不足:临床医师对迟发性脾破裂警惕性不高或无此概念加上主观片面对左胸腹部创伤病人无典型内出血表现者根本没有想到此病而且患者就诊时腹穿呈阴性所以以腹壁软组织挫伤治疗而导致误诊。本组有1例。
脾脏位于左肋区被9～11肋所遮盖难以触及。脾脏除了表面被膜坚韧外整个实质很脆弱稍有外力极易破裂是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。有研究表明脾脏具有抗感染、抗肿瘤等多方面的功能[6]。虽然保脾治疗具有重要临床意义但也不应无条件的保脾需在抢救生命第一、保留脾脏第二的原则下进行。本组有9例行脾切除6例行脾修补术1例行脾部分切除术均治愈出院。有例合并颅脑损伤、外伤性血气胸最后因失血性休克而死亡。本组分析显示如在术中发现患者不是脾脏真性破裂局部血供尚好无其他脏器损伤而且术中病人生命体征平稳可行脾修补术。如果是无法修补的严重局限性碎裂或损伤脾叶的主要动脉而无法保留没有血供的脾时可行脾部分切除否则应立即行脾切除术。术中如发现副脾可予保留以维持切脾后的免疫功能。