不同全麻方法对鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动发生率的影响

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[摘要] 目的 观察不同全麻方法对鼻内窥镜下行鼻腔手术患者全麻苏醒期躁动发生率的影响。 方法 择期在全麻鼻内窥镜下行鼻腔手术患者60例（ASA Ⅰ～Ⅱ级），年龄18～59岁，随机分为I组（异氟醚组）、P组（异丙酚组）、PM组（异丙酚+心理准备组），排除引起躁动的一般原因后观察三组患者全麻苏醒期躁动的发生率和离室时间。 结果 与I组相比，P组和PM组患者躁动的发生率明显减少（P ＜ 0.05）。P组和PM组相比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但临床观察而言，PM组患者躁动的发生率较P组少，躁动的程度亦有所减轻。 结论 鼻内窥镜手术用异丙酚静脉输注全麻替代异氟醚吸入麻醉可减少患者全麻苏醒期躁动的发生率，若同时辅以术前心理准备，则可能使此类患者全麻苏醒期恢复更趋于平稳。

[关键词] 鼻内镜手术；全麻；清醒期；躁动

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0092-02

Effects of different methods of anesthesia on the incidence of agitation for patients undergoing endoscopic nasal surgery

GAO Hua1 SUN Li2 ZHU Liguo1

1.Department of Anesthesiology, the People’s Hospital of Wuwei County in Anhui Province, Wuwei 238300, China; 2.Department of Anesthesiology, the Sixth People’s Hospital of Shenyang City in Liaoning Province, Shenyang 116100, China

[Abstract] Objective To observe the incidence of agitation after the different methods of anesthesia for patients undergoing endoscopic nasal surgery. Methods Sixty patients (ASA Ⅰ-Ⅱ grade) who were scheduled for a nasoscopic surgery, age 18-59 years old, were randomly divided into three groups: I group (isoflurane group), P group (propofol group), PM group (propofol and mental preparation group), excluding the general reason for causing agitation, observed three groups patients the incidence of agitation of postanesthetic recovery and time away from the room. Results Compared with the A group, the incidence of agitation in B and C groups patients significantly reduced (P ＜ 0.05). B group compared with C group, there was no significant difference (P ＞ 0.05), but in terms of clinical observation, the incidence of agitation in C group was less than in B group, the degree of agitation was also reduced. Conclusion Endoscopic surgical alternative to propofol infusion anesthesia instead of isoflurane anesthesia to reduce the incidence of agitation of postanesthetic recovery if supplemented by preoperative mental preparation, the postanesthetic recovery period tends to be more stable.

[Key words] Endoscopic sinus surgery; General anesthesia; Emergence; Agitation

现今全身麻醉已被广泛应用于鼻内窥镜下实施鼻腔的手术中，但由于术毕患者鼻腔内填塞大量纱条止血会使患者感觉极度不适，加之习惯性呼吸道被堵塞，若处理不当会导致患者明显的躁动不安。如何安全平稳地渡过全麻苏醒期成为麻醉医生关注的问题。邓立琴等[1]分析225例患者术后躁动的原因发现：耳鼻喉手术术后躁动的发生率为55.88%，仅次于口腔科手术，位于第2位。据我们在临床中观察分析，由于手术部位（鼻腔血管、神经丰富，是呼吸道的重要组成部分）和操作（术毕鼻腔内填塞大量油纱条）具有特殊性，加之全身麻醉（气管插管、全麻药物影响等）对正常生理的一系列干扰，使此类手术患者的全麻苏醒期躁动发生率多于其他类的手术。因此，我们针对此类手术患者全麻苏醒期躁动的原因及如何降低此类患者躁动的发生率进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

选取2005年10月～2006年12月鼻内窥镜下行鼻腔手术的全麻患者60例（鼻窦手术32例，鼻中隔手术28例），男38例，女22例，年龄18～59岁，神经系统无异常，心肺及肝肾功能无异常，恶性肿瘤患者除外，术毕双侧鼻腔均填塞油纱条止血。将患者随机分为三组：I组为异氟醚组（20例），P组为异丙酚组（20例），PM组为异丙酚+心理准备组（20例）。

1.2 麻醉方法

三组患者麻醉前均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100 mg，三组患者诱导分别用咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚2.0 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射，一次插管成功后接麻醉机，设置呼吸次数12次/min，吸呼比1∶2，潮气量（8～10） mL/kg。手术开始时追加芬太尼2 μg/kg，术中每间隔40～60 min追加芬太尼及维库溴铵维持麻醉深度。Ⅰ组术中维持吸入0.8%～2.0%异氟醚，填塞纱条前停吸，填塞完成后增大潮气量排出体内的异氟醚。P组术中维持用（120～150）μg/（kg・min）[2]持续静脉输注，如患者出现麻醉深度不足，间断静脉注射异丙酚1 mg/kg，填塞纱条前停用异丙酚。PM组于术前日下午进行术前访视时，着重与患者沟通，向患者讲解手术后鼻腔填塞纱条止血，鼻腔完全堵塞后不能经鼻呼吸及鼻塞、头痛会加重的手术特点，向患者说明经口呼吸的必要性并嘱患者反复练习，同时说明麻醉的方式，让患者做好在全麻清醒期与医生配合的心理准备（按指令张口呼吸等），余同P组。三组患者均于手术结束前30 min停用芬太尼及肌松剂，手术结束后常规应用阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌松药的残余作用，吸除口咽分泌物，待患者完全清醒、潮气量恢复至（5～6） mL/kg时拔除气管导管观察，不吸氧状态下SpO2≥95%时送返病房。

1.3 观察指标

分别记录三组患者全麻清醒期内出现躁动的例数及手术结束至患者离开手术室返回病房的时间（离室时间）。

1.4 统计学处理

所有数据均采用均值±标准差（x±s）表示，组间计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者年龄、体重、性别比、手术时间组间比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。三种麻醉方法对鼻内窥镜手术患者苏醒期躁动发生的影响明显不同（P ＜ 0.01），其中以I组躁动发生率最高，PM组最低。PM组与P组相比，躁动发生率差异不明显（P ＞ 0.05）。与I组相比，P组和PM组离室时间明显缩短（P ＜ 0.01）。见表2。

3 讨论

全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是患者在全麻苏醒期较为常见的并发症，表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍，患者会出现一些不恰当的行为，如对周围环境轻度刺激的过激反应、肢体的无意识动作、挣扎、哭喊或、妄想思维等[3]。EA的发生可能导致患者出现许多并发症，造成意外伤害，甚至影响手术成败。EA发生的机制十分复杂，与手术操作、全身麻醉等都有着密不可分的关系。鼻内窥镜下实施鼻腔手术后，鼻腔内会填塞油纱条止血，堵塞习惯性呼吸通道；全身麻醉后，部分的残余作用致使大脑皮层和上行网状激活系统的高级中枢功能未完全恢复，较大的不良刺激（习惯性呼吸道被堵塞）在易感患者脑功能反映模糊、迟钝期间引起躁动。

I组患者由于术中吸入异氟醚维持麻醉深度，不能因临近手术结束而明显降低体内异氟醚浓度（鼻腔内神经分布密集，填塞纱布的操作刺激较重，需要相对较深麻醉），所以在手术结束后，体内的异氟醚不能在短时间内完全排出，从而使患者在苏醒期内经历一个较长的清醒程度不够完全的时期，在鼻腔内填塞纱条及习惯性气道被阻断的不良刺激下出现了明显的躁动不安。较多的吸入残余本身即是引起苏醒期躁动的原因之一[4]。

异丙酚对中枢神经系统的作用机制是通过激活γ-氨基丁酸（GABA）受体――氯离子复合物而产生中枢抑制作用。它起效迅速，蓄积作用轻，清醒快而完全，缩短了气管导管存留时间及出室时间，去除了可能引起患者躁动的不利因素，明显减少了患者躁动的发生。但临床观察发现，此组患者与医生配合的能力仍不够理想，屏气引起的缺氧、二氧化碳潴留及用力经鼻吸气引起的不适是引起躁动的主要原因。

对于鼻内镜下行鼻腔手术的患者，手术后需要短暂的经口呼吸方式过渡，这种习惯性经鼻呼吸方式的改变，需要患者积极地配合。因此麻醉医生对此类患者的术前访视就显得较为重要。详细地指导，使患者大约有半日至一日的时间进行强化训练，从而形成苏醒期与麻醉医生配合的心理准备[5]，为减少苏醒期躁动打下良好的心理基础。虽然P组与PM组之间比较，躁动的发生率在统计学上无明显差异，但就临床观察而言，我们觉得PM组患者躁动发生的例数和程度均有所减少，且患者与医生配合的能力大大加强，减轻了患者返回病房后护理工作的负担。

本研究提示鼻内窥镜下鼻腔手术用异丙酚静脉输注替代异氟醚吸入麻醉可减少患者在全麻苏醒期躁动的发生率，若同时辅以术前心理准备则可使此类患者全麻苏醒期的恢复更趋于平稳。

[参考文献]

[1] 邓立琴，丁凤兰，刘红. 全麻术后躁动225例分析[J]. 实用医学杂志，2006，22（2）：165-166.

[2] 王雪芹，公文华，周长青，等. 鼻内镜手术患者异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压的可行性[J]. 中华麻醉学杂志，2007，27（1）：36-38.

[3] 韩景田，白晓玲，时敬峰. 帕瑞昔布钠预防全麻苏醒期躁动的效果[J]. 中国医药导报，2011，8（20）：138-139.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2004：1036-1037.

[5] 姜乾金. 医学心理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：208-211.

（收稿日期：2011-08-04）