治疗骨肿瘤 保肢保功能

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[作者简介] 范清宇　教授，博士生导师。长期从事骨外科学临床工作，尤其在骨肿瘤临床治疗和基础研究等方面造诣颇深。开展的插入式微波天线阵列诱导高温在体灭活治疗骨肿瘤技术处于国际先进水平。现任世界华裔骨科学会理事，中华医学会骨肿瘤学组委员，全国软组织疼痛学会副理事长，全军科委委员，全军骨科专业学组常委。1996年被评为国家有突出贡献的中青年科学家。

在现代医学科学技术飞速发展的今天，癌症的治疗虽已取得了一定的进展，但远未达到人们所期望的目的。骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤(俗称骨癌)的治疗仍是困扰人们的疑难问题之一。与其他常见恶性肿瘤如肺癌、胃癌、肝癌等相比，骨肿瘤恶性程度高，且多发于青少年，转移发生较早，致死、致残率高，早期诊断困难。多年来，人们一直致力于骨肿瘤外科治疗方法的探索。时至今日，对80％左右的病例而言，传统的截肢术已被保肢技术所代替。现有的骨肿瘤保肢外科治疗方法，基本上是“瘤段截除加结构重建”模式。但是，一些特殊部位如骨盆、脊柱的肿瘤，“截除”尚无法达到“外科安全界线”；“重建”后肢体功能亦不能尽如人意。不少患者最终失去肢体和生命。在与骨肿瘤斗争的过程中，为避免种种悲剧，特提请病人、家属以及骨科同道正确认识骨肿瘤、正确诊断骨肿瘤、正确治疗骨肿瘤!

一、正确认识骨肿瘤

广义而言，骨肿瘤是指发生于骨组织及其附属组织结构的、既可多组织起源又可多部位发病的良性和恶性肿瘤。包括骨源性肿瘤、软骨源性肿瘤、纤维组织源性肿瘤、骨髓源性肿瘤、血管性肿瘤、神经性肿瘤、脂肪性肿瘤、滑膜性肿瘤、骨转移性肿瘤及瘤样病变等同其他癌症一样，骨肿瘤的发病机制尚未完全阐明，恶性骨肿瘤的治疗虽属不易，但在医学高度发展的今天，亦绝非全属不治之症。经正确处理而得到良好预后的病例比比皆是。因此，无论是医务工作者还是广大患者，均有必要了解以下情况。①与其他常见多发肿瘤相比较，骨肿瘤似属少见罕见病，但中国人口众多，发病群体基数庞大，每年新发生的骨肿瘤病例绝对数并不少。大多数恶性骨肿瘤如骨肉瘤等，多发生于青少年。病程进展较迅速，远位器官或脏器转移发生较早，预后欠佳如果处理措施不当，不仅意味着局部复发、截肢，还预示着癌肿转移。②骨肿瘤多发生于肢体邻近关节部位，并对肢体结构造成破坏，进而严重影响肢体功能。发生于骨盆及脊柱的骨肿瘤，由于部位特殊，解剖复杂，极难达到切除肿瘤的安全界限。③恶性骨肿瘤虽发生于骨组织及其附属组织结构，但病变的危害决不仅限于病变局部。骨肿瘤实为全身性恶性病变，可谓“病始于局部，祸及全身”④骨肿瘤是较为罕见的一类疾患，不少的基层骨科医生缺乏对骨肿瘤基础理论、基本实践的专门训练，致使误诊、漏诊、乱治、错治屡见不鲜。如果将恶性骨肿瘤误诊为良性肿瘤或骨结核、骨髓炎等，并实施错误的治疗，就会导致不得已的截肢并促进肿瘤转移、⑤完善的骨肿瘤综合治疗包括外科手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、免疫治疗等综合措施。其中外科手术治疗是治疗的关键，化疗及放疗等仍属辅助手段。特别应注意手术时机的把握，一旦失去手术时机，即意味着失去切除骨肿瘤局部病灶的机会，骤增肿瘤转移的风险及不良预后。

二、正确诊断骨肿瘤

癌症，包括骨肿瘤的诊断，长期以来一直遵循临床、放射影像、病理三结合的原则，并突出强调病理检查或活体组织检查诊断的重要意义。对一些临床常用的或特殊的检查方法，我们应用一分为二的眼光去对待。

活体组织检查(包括穿刺活检、切开活检等)对明确肿瘤性质有其他方法不可比拟的优越性，但同时带来的不利影响亦应引起足够重视。无论是良性还是恶性骨肿瘤，在其生长过程中，均会与周围正常组织发生一系列的反应，形成完整或不完整的外被膜。这层外被膜或称肿瘤外层间隔，是机体限制肿瘤生长的自然屏障。活检操作是个双刃剑，穿刺或切开活检可造成肿瘤细胞播散、污染，甚至转移入血循环系统。就此而言，活检破坏了，手术时本应达到的“安全界限”，而不恰当或错误的活检更是“雪上加霜”。目前，活检带来的不利影响正逐渐引起人们的广泛关注。放射影像学检查主要指x光检查、CT扫描、磁共振检查、同位素扫描等。选择何种检查方法，应根据需要灵活掌握。

诊断骨肿瘤愈早愈好。恶性骨肿瘤尤如一团火，应争分夺秒地扑灭它，否则它会将人体化为灰烬!切记：首诊难以确定的应严格随访；不打算作最后治疗者，轻易不用有创检查。

三、正确治疗骨肿瘤

百余年来，治疗四肢恶性骨肿瘤的传统方法均为截除肢体，近20余年来，肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗得到了广泛的推广。

恶性骨肿瘤的保肢手术由两部分组成：瘤段骨的节段截除及对截除后遗留的大段缺损实施各种重建措施。最常用的重建方法有人工假体置换、异体骨移植和瘤段骨体外灭活后(酒精浸泡、开水煮沸、放射线照射等)原位再植等。应用这些方法虽然挽救了不少原本要截去的肢体，但就总体而言，有许多困难的问题尚未解决，如人工假体的早期和晚期的松动、断裂；异体骨移植造成的疲劳骨折和膝关节高度退行性变及其他并发症，如复发、感染、骨折等。有相当一部分骨肿瘤发生于骨盆部，骨盆也是转移癌的好发部位。骨盆切除后不做重建会导致高度的残疾。目前的各种骨盆假体远未达到成熟的地步。所以，第五届国际保肢大会上提出的迫切任务是：保留的肢体应具备良好的关节功能!

在治疗骨肿瘤的过程中，众多的医务工作者投入了极大的热情，探索对付骨肿瘤的最有效的治疗手段。高温能杀灭恶性肿瘤细胞已是公认的事实，但将高温实际应用于骨肿瘤的临床治疗尚需解决许多技术上的难题。西安唐都医院全军骨肿瘤研究所首创了置入式微波天线阵列诱导高温灭活技术，用于治疗各类良、恶性骨肿瘤，无论从肿瘤学结果、功能学结果以及并发症的发生率等方面进行综合评价，均取得了令人鼓舞的效果。该项技术要点为：将瘤段骨与周围正常组织分离，同时保留临近关节的完整性；将自行研制的微波机选定输出功率，通过插入式微波天线阵列输入肿瘤组织，使瘤段骨组织在体内被高温杀死，用特制的循环降温系统保证周围正常组织不受高温影响；灭活后视骨质的坚固程度加固瘤段骨结构。该技术既在原发灶局部控制了肿瘤的发展，又最大限度地保存了肢体和关节的功能，几乎适用于全身各处恶性骨肿瘤(尤其是高难度的骨盆肿瘤)的治疗。

骨肿瘤是一类严重危害人类健康的疾病，治疗尚存在许多困难，需要投入极大的努力去解决。我们将以不屈不挠的意志不断完善该项方法，使之造福于广大的骨肿瘤患者。