三维适形放疗联合顺铂化疗治疗34例中晚期食管癌患者的观察与护理

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【中图分类号】R979.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)01-0073-02

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，70%患者确诊时已属中晚期[1]，丧失了根治性切除指征，需要行放射治疗或其他综合治疗。单纯放化疗效果欠佳，放疗联合化疗已成为中晚期食管癌的主要治疗手段，而三维适形放射治疗（3DCRT）是近年来逐渐推广的放射治疗技术，其优点在于能实施精确肿瘤定位和精确治疗，减少周围正常组织和器官照射范围，并且在食管癌治疗中越来越普及。2010年4月至2011年4月，我们对34例食管癌患者行三维适形放疗同期给予顺铂40mg/次/周化疗，为保证放化疗的顺利进行，我们加强了毒副反应的观察与护理，经过精心护理，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选取我院2010年4月至2011年4月经病理确诊且无手术指征的食管癌患者34例，男24例，女10例，年龄45～77岁，中位年龄68岁。鳞癌32例，腺癌2例，KPS评分均≥70分，按我国非手术食管癌分期标准[2],II期11例，III期19例，IV期4例。放疗前均行胃镜、B超、CT、超声内镜及血液学检查，无出血、食管穿孔、恶液质等放疗禁忌证。

1.2方法:三维适形放射治疗（3DCRT）：使用热塑网妆体模固定，螺旋CT扫描，层厚5mm, CT图像传至Pinnacle 治疗计划系统，进行靶区勾画，GTV为食管原发灶及肿大淋巴结，CTV包括GTV相应淋巴引流区，上下放3～4 cm,前后左右各放0.8 cm， PTV为CTV外扩0.5 cm 。处方剂量包括95% PTV,脊髓受量限制在40 Gy 以下，双肺V20＜30%,心脏V 40＜40%。治疗设备采用瓦立安2100C/D直线加速器10MV-X线，进行常规分割照射，2 Gy /次，5次/ 周，共30～31次，总剂量60～62 Gy 。同时给予顺铂(DDP)40 mg 静脉滴注化疗，1次/周，疗期根据患者反应情况给予止吐、升白细胞等对症支持治疗。

2结果

2.1近期疗效:按照WHO实体瘤疗效判定标准：分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定无变化（NC），病变进展（PD），有效（CRPR）。34例患者中CR 10例（29.4%），PR 21例（61.8%），NC 3例，总有效率（CR+PR）91.2%。

2.2毒副反应:参照1981年WHO有关抗肿瘤药物急性和亚急性毒性反应的分级标准和RTOG标准分级。毒副反应主要有放射性食管炎、放射性支气管炎、白细胞减低、恶心 呕吐、放射性肺炎、皮肤反应、肾功能损害，所有反应经对症治疗后均缓解，未影响治疗,详见表1。

3.1心理护理:大多癌症病人刚确诊时心理比较脆弱，大多有恐惧、疑虑、无奈和紧张等不良心理反应，病人及家属不能完全接受，容易产生悲观、失望情绪，丧失治疗信心，因此贯穿于整个治疗过程中的心理护理至关重要。患者入院时护士应主动安慰关心病人，介绍病室环境及主管医师和护士，做好健康宣教，指导病人结识病友，尽可能消除病人的陌生和紧张感，减轻病人的恐惧心理，帮助家属在精神和心理上给病人以极大支持。平时应多与病人交流，关心体贴病人，耐心倾听病人及家属的诉说。在放化疗开始前做好心理护理，可稳定患者情绪，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理，增强战胜疾病的信心，顺利克服放疗的毒副反应并坚持至放化疗结束。

3.2静脉化疗时的护理:合理选择静脉，尽可能选择弹性好、粗、直、回流畅、易固定的静脉进行穿刺。为减轻肾脏和消化系统毒性，使用顺铂（DDP）前，遵医嘱应用胃复安或止吐药以减轻消化系统症状，并且先补充一定量的液体500～1000ml以增加尿量，同时可加用甘露醇（甘露醇可阻止顺铂（DDP）在肾小管的重吸收，可减轻顺铂（DDP）胃肠道毒性和肾毒性）或速尿，告知病人用药期间和用药后24小时内多饮水，将尿量保持在较高水平(24小时排尿量保持在2000ml以上)。见表1

3.3骨髓毒性反应的护理:主要是白细胞下降较明显，此时患者机体抵抗力低，易出现感染，嘱患者卧床休息，注意个人卫生，减少探视和陪护，保持室内空气新鲜，病房每日紫外线照射消毒2次，严格无菌技术操作，防止交叉感染。避免进食刺激性及带刺食物，防止口腔黏膜受损，指导患者多饮水。同时遵医嘱皮下注射粒细胞集落刺激因子升白治疗，并酌情给予营养支持及对症处理。本组有12例白细胞呈不同程度的下降，经升白治疗后均恢复至正常。

3.4放射性支气管炎、放射性肺炎、放射性食管炎的护理:主要表现为刺激性、干性咳嗽、咳痰、重者伴心悸和胸痛，吞咽疼痛。告知患者每次进食后，自饮少量温开水冲洗食管，起到减轻食管炎症和水肿的作用，还可遵医嘱服用磷酸铝凝胶口服液，以保护、修复食管黏膜，减轻疼痛和进食困难；另外，经早期、正确、合理的应用激素、抗生素治疗，该症状均能得到缓解。见表1

3.5放射野皮肤的护理:放疗前做好宣教工作，向病人说明保护照射野皮肤对于预防皮肤反应的重要性，指导病人做好预防放射性皮炎的常规护理：放疗期间穿棉质柔软宽松内衣，保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗，禁用碘酒、乙醇等刺激性消毒液，避免理化刺激，禁用冷热湿敷和化妆品及刺激性的药物，有脱皮时切勿用手撕剥、抓痒，防止抓破，造成局部皮肤感染。本组有1例出现I度放射性皮炎，表现为烧灼和刺痒感，用放疗科专用乳膏在放疗后涂抹即可。

3.6饮食护理:合理的膳食能增加机体对放化疗的耐受性和免疫力，食物宜多样化，粗细搭配，饮食宜清淡、易消化，无刺激性的软食或半流食，少量多餐，细嚼慢咽，以保证机休营养的需要。