腰-硬联合麻醉用于剖宫产术760例临床总结
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136500吉林省梨树县第一人民医院麻醉科
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.079
腰-硬联合麻醉作为一项新技术，在20世纪80年代开始应用于临床，90年代国内各大医院广泛开展。近年来，我院自2008年引进腰-硬联合麻醉技术，3年来多用于中、下腹手术、下肢手术的临床麻醉，特别是剖宫产术，麻醉效果良好，积累了一定的临床经验。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例2008～2010年760例，其中年龄19～44岁，平均30岁；以25～35岁年龄段居多（70%），20～25岁占20%，35～44岁占10%；平均体重65±5kg，少数达100kg以上。ASAⅠ或Ⅱ级。
麻醉方法：术前30分钟肌注安定0.15～0.2mg/kg。阿托品0.005～0.01mg/kg（心率＞100次/分时，免用阿托品）静注补液＞500ml。入室采用麦瑞1000型监护仪行DBP、Hb、SPO【sub】2【/sub】、ECG监护吸氧。吸养采用春阳牌AS-E/S型腰-硬联合套件常规行椎管内穿刺，穿刺点L【sub】3～4【/sub】或L【sub】2～3【/sub】间隙，常规消毒，穿刺点处1%鲁普卡因5ml浸润麻醉。以直入慢进针、阻力消失法穿刺，达硬膜外腔，回吸无脑脊液及血液，注气无阻力，经穿刺针腔刺腰穿针。多数有突破感。待脑积液流出后注入腰麻剂注速20～30秒。注后退针置管，固定导管后改平卧，控制平面。导管内注入3%鲁普卡因2ml，以保持导管内通畅，便于术中硬膜外腔给药和术后应用镇痛泵。10分钟后测麻醉平面达T【sub】8～6【/sub】至L【sub】5【/sub】，手术开始。
结 果
麻醉平面满意，无痛觉。肌松良好703例（92.5%），镇痛不全，辅助丙泊酚和氯胺酮完成手术59例（7.77%），麻醉失败改为全凭静脉麻醉8例（1.06%）。麻醉后多数出现血压下降，心率改变。DBP下降75～85/45～55mmHg 592例（77.9%），Hb升高100～130/分217例（28.6%），Hb降低50～60/分163例（21.5%）。经静注麻黄碱10～20mg，3～5分钟后恢复至术前水平。Hb升高＞130/分35例，静注普鲁帕酮35～70mg后降至90～100/分，麻醉维持时间，肌松1～1.5小时，无痛2～3小时。
讨 论
优缺点【sup】［1，2］【/sup】：椎管内麻醉，对基层医院应用最多。具有操作简便，易于掌握，费用低，用药剂量少等优点，以往都是单独使用硬膜外或蛛网膜下腔麻醉。各自都有一定的优缺点和局限性，其中以连续硬膜外麻醉应用最多、最广泛。连续硬膜外麻醉现成为县级以下基层医院开展腹部及下肢手术的主要方法。因为连续硬膜外麻醉具有可控性好、对循环、呼吸生理影响小、并发症发生率低、不良反应小等优点，具有曾取代腰麻的趋势。但是，连续硬麻醉起效慢，肌松不满意，牵拉反应重，常有恶心、呕吐、鼓肠等症状，影响手术操作，同时让患者产生不适。特别是剖宫产术，因连硬麻醉对于盆腔神经丛阻滞不全，手术中均有不同程度的疼痛、肌紧张，麻醉效果不理想。多数需辅助镇痛剂、镇静剂或辅分离麻醉，而此类药物对胎儿均有影响。腰-硬联合麻醉【sup】［3］【/sup】两种麻醉方法联合应用，优势互补、克服了各自的局限性，使麻醉效果得到了提高，麻醉技术得到了改进和发展。
20世纪80、90年代初期开展腰-硬联合麻醉时，均采用两点穿刺法，两次穿刺比较麻烦也增加了损伤。腰-硬联合麻醉，使麻醉效果明显提高。起效快、肌松好、可控性强、便于术后镇痛技术应用，神经阻滞完全确切。术后下肢恢复快，使临床麻醉技术得到了发展和提高。但腰-硬联合也具有一定的缺点。首先，对血压影响明显，特别是剖宫产手术有1/3的病例出现血压下降，至80～90/50～60mmHg，均出现在麻醉后3～5分钟，需应用血管紧张药物纠正。一般应用较为缓和的血管紧张性药如盐酸麻黄碱10～20mg，静注。可迅速恢复术前水平。其次，穿刺损伤，出现下肢感觉异常，单侧肢体麻木，肌力恢复缓慢，头痛、恶心、呕吐均有发生。穿刺不成功、麻醉失败率约占1%～2%。
适应证、禁忌证：ASAⅠ或Ⅱ级均可采用；营养不良、消瘦、妊高症子痫者慎用。血容量不足，休克，严重水电质紊乱、酸碱失衡，中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经病变，严重高血压，高颅压，脑膜炎，脊柱畸形，穿刺部位感染，血液病，凝血机制障碍和不合作者均不可应用。
穿刺失败原因：①穿刺针遇骨性结构：可采用退针，改变穿刺进针角度，一般可纠正。②腰穿无突破感，无脑积液回流：成人腰段硬膜外腔后间隙之间较宽，腰穿刺针进针深度要长应达到10～15mm，才能穿过硬膜外腔进入蛛网膜下腔。如穿刺针偏离中线、与脊髓成角、呈切线方向不能进入蛛网膜下腔需改变进针角度【sup】［4］【/sup】。③有突破感，无脑积液回流或回流困难：受脑脊液黏性、压力影响，或针孔被硬模碎片堵塞，骨性组织堵塞，侧孔夹在硬脊膜中或穿刺针质量问题，针孔不同所致，可用注射器空抽，往往可以解决，盲注有时也会有麻醉效果。④脑脊液漏出：退针后脑脊液自硬膜外针尾滴出，或硬膜外导管穿入蛛网膜下腔，脑脊液自导管内回吸脑脊液均应退针重新穿刺置管。⑤无腰麻平面或阻滞不全出现亚临床阻滞水平，不能满足手术需求：可加大硬膜外腔给药量，以满足手术需求。
参考文献
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